Фокална терапия за радиорецидивиращ рак на простатата

Рецидивиращият рак на простатата след лъчетерапия представлява значително клинично предизвикателство поради биологичната си сложност и променливостта в начина, по който реагира на лечението. Управлението изисква персонализиран подход, който отчита степента и агресивността на заболяването, здравето на пациента и предишните терапии. Терапията с андрогенна депривация (ADT) остава основно лечение за регионален или далечен рецидив, потиска растежа на рака чрез насочване към андрогенните пътища. Когато се комбинира с агенти от второ поколение като абиратерон или ензалутамид, ADT може значително да забави прогресията и да облекчи симптомите.

В случаи без метастатично разпространение локалният рецидив може да бъде по-добре адресиран чрез спасителни терапии. Спасителната радикална простатектомия (SRP) може да предложи потенциално лечебна опция за избрани пациенти, докато техниките за спасителна радиация като стереотактична лъчетерапия на тялото (SBRT) и брахитерапия с ниска или висока доза (LDR/HDR) са жизнеспособни алтернативи. Минимално инвазивните подходи, включително криотерапия, високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU) и необратима електропорация (IRE) – показват обещаващи резултати, когато се използват като фокални спасителни терапии.

Проучването на иновативни лечения и участието в клинични изпитвания остава от решаващо значение за подобряване на резултатите и персонализиране на грижите за пациенти с радиорецидивиращо заболяване.

Таргетни лечения за локализиран рецидив след лъчетерапия

Приблизително един на всеки петима мъже, които получават лъчетерапия за рак на простатата, изпитват локален рецидив, при който ракът се връща в самата простата. Исторически погледнато, много такива случаи са били управлявани с палиативни подходи като бдително изчакване или хормонална терапия. Докато хормоналната терапия може да контролира рака за 2-3 години, дългосрочната й употреба може да доведе до странични ефекти като метаболитни проблеми (диабет, сърдечно-съдови заболявания), загуба на костна маса, наддаване на тегло, гинекомастия и умора.

Хирургичното отстраняване на простатата (простатектомия) в тези случаи носи значителни рискове. Увредената от радиация тъкан става фиброзна и трудна за опериране, увеличавайки вероятността от усложнения като уринарна инконтиненция (при почти всички пациенти), увреждане на червата, изискващо стома (около 1 на 20) и пълна загуба на еректилна функция. Допълнителната радиация носи подобни опасения за токсичност и може да бъде по-малко ефективна, ако ракът вече е демонстрирал резистентност.

Като алтернативи, спасителните HIFU, IRE и криотерапията се очертават като по-малко инвазивни опции. Тези фокални терапии използват образни изследвания (ЯМР) и таргетни биопсии за прецизно идентифициране и лечение на раковата област в простатата, минимизирайки увреждането на околната здрава тъкан и по този начин намалявайки страничните ефекти.

Скорошно проучване от Обединеното кралство, включващо 356 мъже, които са подложени на фокална терапия за рецидив след лъчетерапията, съобщава, че приблизително 75% от пациентите остават без прогресия след шест години, избягвайки необходимостта от по-нататъшна операция или хормонална терапия. Като се има предвид, че рецидивиращият рак на простатата има тенденция да бъде по-агресивен от първоначалния тумор, тези резултати са окуражаващи. Освен това тежките усложнения са редки, като сериозно ректално увреждане се появява само в 0,3% от случаите.

Въпреки че само ограничен брой центрове по света в момента предлагат HIFU, IRE и криотерапия, тяхната наличност се очаква да нарасне, тъй като все повече пациенти и лекари търсят ефективни лечения с по-малко странични ефекти.

Механизъм и обосновка за фокална терапия

Две трети от мъжете с локализиран рецидив след лъчетерапия имат еднофокално или едностранно заболяване, обикновено произтичащо от мястото на първоначалната (индексна) лезия. Ракът на простатата обикновено е мултифокален, но индексната лезия е основният двигател на прогресията и метастазите. Вторичните лезии са склонни да бъдат по-малко агресивни и често остават в латентно състояние или се елиминират ефективно чрез лъчетерапия.

Изследванията показват, че в 89-100% от рецидивите ракът се появява отново от остатъци от първоначалната индексна лезия. Това подкрепя обосновката за използването на фокални терапии – като HIFU, IRE или криотерапия – за специфично насочване към индексната лезия, като същевременно щади останалата част от простатата.

Преди фокалната терапия цялостното образно изследване (напр. ЯМР на цялото тяло или PSMA PET/MRI) е от съществено значение, за да се потвърди, че заболяването е ограничено до простатата. Висококачествената мултипараметрична ЯМР (mpMRI), PSMA PET/MRI и mpMRI-ръководена биопсия са от решаващо значение за точното планиране на лечението.

Предпочитаната от нас стратегия включва аблация на индексната лезия с запас на безопасност. В зависимост от степента на заболяването, можем да извършим и квадрантна, полужлеза или аблация на цяла жлеза, въпреки че по-широките области на лечение са свързани с по-висок риск от странични ефекти.