Фокальная терапия при радиорецидивном раке предстательной железы

Рецидивирующий рак предстательной железы после лучевой терапии представляет собой значительную клиническую проблему из-за его биологической сложности и вариабельности в том, как он реагирует на лечение. Лечение требует индивидуального подхода, учитывающего степень и агрессивность заболевания, состояние здоровья пациента и предыдущие методы лечения. Андрогенная депривационная терапия (АДТ) остается основным методом лечения регионарного или отдаленного рецидива, подавляя рост рака путем нацеливания на андрогенные пути. В сочетании с препаратами второго поколения, такими как абиратерон или энзалутамид, ADT может значительно замедлить прогрессирование и облегчить симптомы.

В случаях без метастатического распространения местный рецидив может быть лучше устранен с помощью терапии спасения. Радикальная простатэктомия (СРП) может стать потенциально излечивающим вариантом для отдельных пациентов, в то время как методы лучевой терапии, такие как стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТ) и брахитерапия с низкой или высокой мощностью дозы (LDR/HDR), являются жизнеспособными альтернативами. Минимально инвазивные подходы, включая криотерапию, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) и необратимую электропорацию (IRE), показали многообещающие результаты при использовании в качестве фокальной терапии спасения.

Изучение инновационных методов лечения и участие в клинических испытаниях по-прежнему имеют решающее значение для улучшения результатов и персонализации ухода за пациентами с радиорецидивирующим заболеванием.

Таргетное лечение локализованного рецидива после лучевой терапии

Примерно у одного из пяти мужчин, получающих лучевую терапию рака предстательной железы, наблюдается местный рецидив, при котором рак возвращается в саму простату. Исторически сложилось так, что многие такие случаи лечились с помощью паллиативных подходов, таких как бдительное ожидание или гормональная терапия. В то время как гормональная терапия может контролировать рак в течение 2-3 лет, ее длительное использование может привести к побочным эффектам, таким как метаболические проблемы (диабет, сердечно-сосудистые заболевания), потеря костной массы, увеличение веса, гинекомастия и усталость.

Хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) в этих случаях несет значительные риски. Поврежденная радиацией ткань становится фиброзной и затрудняется для операции, увеличивая вероятность осложнений, таких как недержание мочи (почти у всех пациентов), повреждение кишечника, требующее стомы (примерно у 1 из 20), и полная потеря эректильной функции. Дополнительное облучение несет аналогичные опасения по поводу токсичности и может быть менее эффективным, если рак уже продемонстрировал устойчивость.

В качестве альтернативы менее инвазивными вариантами стали спасательные HIFU, IRE и криотерапия. Эти фокальные методы лечения используют визуализацию (МРТ) и прицельную биопсию для точного выявления и лечения раковой области в предстательной железе, сводя к минимуму повреждение окружающих здоровых тканей и тем самым уменьшая побочные эффекты.

Недавнее исследование, проведенное в Великобритании с участием 356 мужчин, которые прошли фокальную терапию по поводу рецидива после лучевой терапии, показало, что примерно у 75% пациентов не наблюдалось прогрессирования через шесть лет, что позволило избежать необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве или гормональной терапии. Учитывая, что рецидивирующий рак предстательной железы имеет тенденцию быть более агрессивным, чем исходная опухоль, эти результаты обнадеживают. Более того, тяжелые осложнения были редкими, при этом серьезное повреждение прямой кишки возникало только в 0,3% случаев.

Несмотря на то, что в настоящее время во всем мире существует лишь ограниченное число центров, предлагающих HIFU, IRE и криотерапию, ожидается, что их доступность будет расти, поскольку все больше пациентов и врачей ищут эффективные методы лечения с меньшим количеством побочных эффектов.

Механизм и обоснование фокальной терапии

Две трети мужчин с локализованным рецидивом после лучевой терапии имеют унифокальное или одностороннее заболевание, обычно возникающее в месте первоначального (индексного) поражения. Рак предстательной железы обычно является многоочаговым, но индексное поражение является основным фактором прогрессирования и метастазирования. Вторичные поражения, как правило, менее агрессивны и часто остаются в спящем состоянии или эффективно устраняются с помощью лучевой терапии.

Исследования показывают, что в 89–100% случаев рак вновь возникает из остатков первоначального поражения индекса. Это подтверждает обоснование использования фокальной терапии, такой как HIFU, IRE или криотерапия, для целенаправленного воздействия на индексное поражение, щадя при этом остальную часть предстательной железы.

Перед фокальной терапией необходимо провести комплексную визуализацию (например, МРТ всего тела или ПСМА, ПЭТ/МРТ) для подтверждения того, что заболевание ограничено простатой. Высококачественная мультипараметрическая МРТ (мпМРТ), ПСМА ПЭТ/МРТ и биопсия под контролем мпМРТ имеют решающее значение для точного планирования лечения.

Наша предпочтительная стратегия предполагает абляцию индексного поражения с запасом прочности. В зависимости от степени заболевания мы также можем проводить абляцию квадранта, гемижелезы или целой железы, хотя более широкие области лечения связаны с более высоким риском побочных эффектов.