ФОКАЛНА ТЕРАПИЯ ЗА РАК НА ПРОСТАТАТА – ПРОСТАТА HIFU ТЕХНИКА

Използвали ли сте някога лупа, за да отворите малка дупчица на лист? Същият принцип важи и за HIFU.

HIFU използва звук като източник на енергия вместо слънчева светлина. HIFU е преобразувател за насочване и фокусиране на енергия вместо лупа.

Какво представлява HIFU лечението?

Високоинтензивният фокусиран ултразвук (HIFU) използва ултразвукова енергия с висок интензитет за унищожаване на раковите клетки в простатата. Лъч от ултразвукова енергия достига до простатата чрез сонда, поставена в ануса (ректума).

Звуковите вълни с висок интензитет образуват топлина, като се фокусират върху определена точка. Дадена на определено място в тялото, HIFU енергията достига до приблизително 195 градуса по Фаренхайт само за няколко секунди във фокусната точка. Така раковата тъкан се унищожава без радиация или каквато и да е хирургична операция в тялото, докато тъканта освен фокусната точка остава невредима. По този начин се прилага предвиденото лечение, без да се увреждат здравите тъкани на простатата около фокусната точка.

Тази минимално инвазивна процедура се предлага като амбулаторно лечение.

При лечение на рак на простатата с HIFU, техниката позволява прецизно насочване към специфични ракови региони в простатата, заедно с малък запас от заобикалящата здрава тъкан. Това се постига чрез припокриващи се изблици на ултразвукова енергия, ефективно аблатиращи желаната зона. HIFU може да се прилага върху цялата простатна жлеза или по-често върху една или две локализирани ракови зони. Въпреки че HIFU с пълна жлеза все още се използва в определени случаи, той е станал по-рядък. Вместо това, фокалният HIFU – който е насочен само към раковите участъци на простатата – сега е предпочитаният подход. Този метод е концептуално подобен на лумпектомия при рак на гърдата, като има за цел да се отстрани само засегнатата тъкан. В сравнение с лечението на цяла жлеза като лъчева терапия или простатектомия (хирургично отстраняване на простатата), фокалното HIFU води до по-малко странични ефекти и позволява по-бързо връщане към ежедневните дейности.

Колко ефективен е HIFU при лечение на рак на простатата?

Средно около 3% до 5% от пациентите развиват нови тумори в части от простатата, които не са били лекувани първоначално.

Около 1 на всеки 5 мъже се нуждае от второ HIFU лечение поради рецидив в рамките на 3 до 5 години. Вторият HIFU е успешен при около 4 от 5 мъже. Това означава, че като цяло само 1 на всеки 20 мъже ще трябва да се подложи на операция или лъчетерапия в рамките на 3 до 5 години след лечението с HIFU.

Кой е добър кандидат за HIFU при лечение на рак на простатата?

Повечето пациенти, получаващи HIFU за рак на простатата, имат заболяване със среден риск, което означава, че ракът остава ограничен в простатата и обикновено има резултат на Глийсън от 3+4=7 или 4+3=7. Те обикновено се класифицират като ISUP клас група 2 или 3. Ако ракът е ограничен до един или два отделни региона и няма други медицински проблеми, които да предотвратяват лечението, тези пациенти се считат за идеални кандидати за HIFU. В определени случаи могат да се лекуват и малки високорискови ракови заболявания или тези, разположени на ръба (капсулата) на простатата; в Обединеното кралство приблизително 10% от HIFU процедурите се извършват във високорискови случаи.

Често пациентите имат доминиращ тумор, известен като „индексна лезия“, който въз основа на обширни биологични изследвания е основният двигател на поведението и прогресията на рака. Много мъже също имат много малки, нискорискови тумори (с резултат на Глийсън 3+3=6), които не се виждат на ЯМР. Те се наричат лениви ракови заболявания и обикновено се срещат при около една трета от мъжете на възраст над 50 години. Лечението с HIFU обикновено се фокусира върху премахване на индексния тумор, като същевременно внимателно наблюдава зоните с нисък риск, тъй като те обикновено остават стабилни и могат да бъдат проследени с течение на времето. Лечението на всяка видима лезия, независимо от риска, би направило лечението по-подобно на терапията на цяла жлеза като операция или лъчетерапия, намалявайки ползата от по-малко странични ефекти и усложнения.

За някои пациенти, чиито тумори са подходящи за HIFU, но се намират в технически предизвикателни области – като предната простата или в жлези с интервенираща мазнина или тъкан между простатата и ректума – професор Бакир може да препоръча алтернативи като IRE (необратима електропорация) или криотерапия, за да се осигури по-ефективно доставяне на енергия.

Освен това, HIFU може да се обмисли за пациенти с нискорисков рак, които или не могат или не желаят да продължат с активно наблюдение, или които показват прогресия на заболяването по време на наблюдение. Въпреки това, в повечето случаи лечението само на тревожност не се препоръчва – HIFU, операция или лъчетерапия не трябва да се използват само за облекчаване на безпокойството, освен ако няма ясни доказателства за прогресия на рака. От друга страна, пациентите, диагностицирани с висок обем нискорисков рак, който се вижда на ядрено-магнитен резонанс, са по-склонни да прогресират по време на наблюдението. За тях фокалната терапия като HIFU може да бъде разумна и проактивна опция за лечение.

HIFU алтернатива на операцията (простатектомия) или лъчетерапия за лечение на рак на простатата ли е?

HIFU може да се обмисли за пациенти, които се нуждаят от активно лечение, за да се предотврати прогресирането на рака на простатата, стига заболяването да е ограничено до един или два специфични региона в простатата. От съществено значение е да няма доказателства за разпространение на рака извън простатата, известно още като метастази. Обикновено на хората с локализиран рак на простатата се предлагат лечение на цяла жлеза като радикална лъчетерапия или хирургична простатектомия, която включва отстраняване на цялата простата. Тези опции са доказано ефективни и могат да подобрят дългосрочния контрол на рака и преживяемостта. В много случаи обаче общата полза от внимателното наблюдение е скромна.

Лечението на цяла жлеза като операция или лъчетерапия, макар и ефективно, може да навреди на близките здрави тъкани. Това включва невроваскуларните снопове, отговорни за ерекцията, както и нервите и мускулите, които помагат за контролиране на уринирането. Уретрата, която преминава през простатата, може да бъде засегната, което води до уринарни симптоми като повишена честота, спешност или дискомфорт. Пикочният мехур, разположен близо до простатата, също може да бъде раздразнен по време на лечението, причинявайки подобни проблеми. Освен това ректумът лежи само милиметри зад простатата и излагането на радиация може да доведе до симптоми, свързани с червата, като ректален дискомфорт, кървене или разхлабени изпражнения.

След радикална простатектомия дългосрочната уринарна инконтиненция (изискваща поне една подложка на ден) засяга около 15% до 25% от мъжете, като 5% до 10% се нуждаят от повече от една подложка дневно. Тези цифри са по-високи през първите 6 до 12 месеца след операцията. Процентът на еректилна дисфункция варира в зависимост от степента на запазване на нервите, но обикновено засяга 30% до 60% от пациентите. Всички пациенти ще загубят способността си да еякулират и тези, които възвърнат ерекцията, все още може да се нуждаят от лекарства, инжекции или вакуумни устройства. Приблизително 5% от пациентите развиват стесняване в точката на свързване между пикочния мехур и уретрата (мястото на анастомоза).

За разлика от тях, дългосрочното изтичане на урина след лъчетерапия е по-рядко срещано, засягайки по-малко от 5% от пациентите. Все пак могат да се появят и други уринарни симптоми, като спешност, повишена честота, нощно уриниране и болка, до голяма степен поради радиационно индуцирано дразнене на пикочния мехур и уретрата. Около половината от пациентите изпитват дългосрочна еректилна дисфункция и повечето не могат да еякулират. Страничните ефекти от лъчетерапията включват и симптоми на червата, като приблизително 5% изпитват сериозни проблеми като кървене и дискомфорт, а други 5% до 10% изпитват леки до умерени симптоми. Брахитерапията, форма на лъчетерапия, която използва радиоактивни семена, имплантирани директно в простатата, идва със свои собствени уникални рискове за пикочната, сексуалната и чревната функция. Други форми като стереотактична или протонна лъчетерапия все още не са показали убедителни доказателства за намалени странични ефекти или подобрени резултати, въпреки че обикновено изискват по-малко сесии.

Като такъв, HIFU предлага потенциална алтернатива за отговарящи на условията пациенти, които искат да избегнат страничните ефекти от операция на цяла жлеза или лъчетерапия. Не е подходящ за всеки човек с рак на простатата. Задълбочената дискусия със специалист по фокална терапия е от съществено значение, за да се определи дали HIFU е подходящ. Важно е да се отбележи, че лекарите, които не са специализирани във фокални терапии, могат погрешно да предположат, че пациентът не е кандидат, така че е препоръчително да потърсите консултация с клиницист с опит в HIFU и подобни лечения.

Може ли HIFU да замени активното наблюдение при лечението на рак на простатата?

За мъже, диагностицирани с рак на простатата, който не се е разпространил и е класифициран като нискорисков – или в някои случаи малко количество рак със среден риск – активното наблюдение обикновено е предпочитаният подход за лечение. Това включва внимателно наблюдение на заболяването чрез редовни кръвни тестове за PSA, физически прегледи, ядрено-магнитен резонанс и случайни биопсии. За тези пациенти активното наблюдение е безопасна и ефективна стратегия, тъй като повечето нискорискови ракови заболявания на простатата не растат и не се разпространяват, а малките видове рак със среден риск са склонни да растат много бавно.

Като цяло активното лечение (като операция, лъчетерапия или HIFU) не се препоръчва като алтернатива на наблюдението за мъже с потвърден нискорисков рак на простатата, които са преминали задълбочена оценка, включително висококачествен мултипараметричен ЯМР и целеви плюс систематични биопсии на простатата. Въпреки това, мъжете със среден риск от рак на простатата имат няколко възможности за лечение: те могат да продължат с наблюдението, да изберат фокална терапия като HIFU или да изберат лечение на цяла жлеза като операция или лъчетерапия. Решението зависи от индивидуалните предпочитания на пациента и дискусиите с неговия медицински екип.

Въпреки това, някои мъже с нискорисково заболяване може да намерят идеята да живеят с рак – дори такъв, който е малко вероятно да причини вреда – емоционално трудна, въпреки уверенията. Други може да не понасят повтарящите се PSA тестове, ядрено-магнитен резонанс и потенциални биопсии, участващи в активно наблюдение, и с течение на времето може да почувстват, че тежестта на наблюдението е твърде голяма. Освен това малка част от пациентите в крайна сметка ще покажат признаци, че ракът прогресира и се нуждаят от лечение.

Във всички тези ситуации – независимо дали поради психологически стрес, умора от наблюдение или действителна прогресия на заболяването – активното лечение става съображение. За повечето от тези мъже HIFU е един от наличните възможности за лечение, заедно с лъчетерапията и хирургията.

Мога ли да имам HIFU отново, ако е необходимо?

Ако ракът на простатата се върне или остане след първоначалното лечение с HIFU, повечето пациенти отговарят на условията за втора HIFU сесия, насочена към същата област. В определени случаи, поради местоположението или формата на тумора, професор Бакир може да препоръча алтернативни фокални терапии като IRE (необратима електропорация) или криотерапия. Освен това, ако се появят нови ракови лезии в области на простатата, които не са били лекувани преди това, много пациенти избират друг кръг от фокална терапия (HIFU, IRE или криотерапия) специално за тези нови места. На всеки етап пациентите все още запазват възможността да продължат операция или лъчетерапия като алтернативни лечения.

Ами ако HIFU не работи – мога ли все още да се подложа на операция или лъчетерапия?

Да. Ако HIFU не е успешен, както операцията (простатектомия), така и лъчетерапията остават жизнеспособни варианти. Извършването на операция след HIFU може да бъде малко по-сложно поради белези, създадени от по-ранното лечение, но тъй като по-голямата част от простатата остава незасегната, опитните хирурзи обикновено намират тази процедура за управляема. Всъщност те често съобщават, че операцията след HIFU е по-лесна от операцията след предишна лъчетерапия, което може да направи тъканните равнини по-трудни за навигация.

Рискът от еректилна дисфункция е малко по-висок при спасителна операция (операция след неуспех на HIFU), но рискът от уринарна инконтиненция изглежда е подобен на операцията, извършена като лечение от първа линия.

Лъчетерапията след HIFU също е опция и като цяло се понася добре. Експертите са установили, че не увеличава значително риска от уринарна инконтиненция или еректилна дисфункция в сравнение с лъчетерапията, приложена като първоначално лечение.

Бележка за повторяемостта

Важно е да се признае, че никое лечение на рак на простатата не предлага 100% гаранция за излекуване. Например:

• 10% до 20% от пациентите, които са подложени на операция, по-късно могат да се нуждаят от лъчетерапия или хормонална терапия поради рецидив.
• По същия начин 15% до 30% от лекуваните с лъчетерапия може да се нуждаят от допълнителни интервенции като хормонална терапия, операция или фокални терапии като HIFU, IRE или криотерапия.

Въпреки че неуспехът на лечението винаги е възможен, специфичните за рака резултати от преживяемостта са сходни във всички основни възможности за лечение – независимо дали избирате HIFU, операция или лъчетерапия.

Какво се случва в дните преди и в деня на лечението на рак на простатата?

Преди лечение:

В дните преди вашата HIFU процедура ще се срещнете с административния и медицинския екип, който ще актуализира медицинските ви досиета, за да се увери, че няма нови проблеми, които анестезиологът или хирургът трябва да обмислят. Ще имате възможност да се срещнете и с професор д-р Барис Бакир и хирургичния екип. По време на тази среща ще се проведе официалният процес на писмено съгласие и всички останали въпроси, които имате, ще бъдат разгледани.

В деня на лечението:

HIFU лечението се извършва под обща анестезия, така че ще бъдете напълно успокоени. Ако по здравословни причини общата анестезия е неподходяща, може да се използва спинална (епидурална) анестезия за изтръпване на долната част на тялото.

По време на процедурата ще лежите по гръб с разтворени крака или настрани с колене, изтеглени към гърдите. В началото ще бъде поставен катетър – тънка тръба, вкарана през пениса в пикочния мехур. След това хирургът ще постави ултразвукова сонда в ректума, за да ръководи лечението.

Хирургът внимателно ще планира лечението и ще достави множество HIFU импулси. Всеки импулс е насочен към малка област от простатата (приблизително куб 10х3 мм), загрявайки и унищожавайки раковите клетки. Професор Бакир използва машината Sonablate, произведена от Sonacare в Съединените щати, която позволява настройки в реално време на мощността и фокуса на ултразвука въз основа на ултразвукови изображения на живо. Доказано е, че този динамичен контрол подобрява ефективността на лечението в сравнение с други машини, които разчитат единствено на предварително зададени компютърни протоколи.

Благодарение на специализиран софтуер за сливане, точното местоположение на лезията, наблюдавана на ЯМР, се показва по време на лечението в реално време, което позволява прецизно насочване и аблация на раковата област. Тази точна локализация осигурява значително предимство.

Опитът е от решаващо значение за успешните резултати от HIFU и минимизиране на страничните ефекти. Професор Бакир има голям опит, като е извършил над 300 случая през последните пет години.

Цялата процедура обикновено отнема между 1,5 и 2,5 часа, в зависимост от размера на простатата, размера на тумора и общата площ на лечението. Времето може да варира и в зависимост от това колко се загрява простатата и колко често хирургът трябва да прави пауза, за да позволи охлаждане.

След третиране и управление на катетър

Катетърът може да причини усещане за нужда от уриниране, тъй като неговият балон стимулира сензорите за налягане в пикочния мехур. Това усещане обикновено намалява с времето, но може да продължи до отстраняване на катетъра, обикновено 7 до 9 дни след лечението. В някои случаи – като след HIFU след лъчетерапия, лечение на голяма простата или обширна тъканна аблация – катетърът може да остане на място за 10 до 14 дни, за да намали риска от задържане на урина.

Странични ефекти от HIFU лечението на рак на простатата

„СТЕПЕНТА НА УСЛОЖНЕНИЯ СИЛНО ЗАВИСИ ОТ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕТО И РАЗМЕРА НА ЛЕЗИЯТА НА ПАЦИЕНТА, КАКТО И ОТ ОПИТА НА ОПЕРАТОРА.“

Ранни нежелани реакции (веднага след лечението и първите седмици):

• Умора и летаргия: Пациентите могат да се почувстват уморени от анестезията веднага след лечението и да продължат да се чувстват уморени в продължение на 1-2 седмици, докато тялото се лекува. Това е нормално.

• Уринарни симптоми:
  • Спешност, честота, ставане през нощта за уриниране
  • Дискомфорт или парене при уриниране
  • По-бавен поток на урина поради подуване и възпаление на простатата
• Тези уринарни симптоми обикновено се подобряват за 6 до 8 седмици, но могат да отнемат до 3 месеца при някои пациенти.
• Повечето пациенти могат да се върнат към работа на бюро след 2-3 седмици и трябва да избягват напрегнати дейности или коремно налягане през първите 4 седмици, като постепенно се възобновяват през следващите 2-3 седмици.
• Кръв в урината: От време на време кръв, кръвни съсиреци или тъканни остатъци в урината са често срещани, тъй като тялото изхвърля мъртва тъкан на простатата, подобно на начина, по който се образува струпея върху кожна рана.
• Инфекции:
  • Могат да се появят инфекции на пикочните пътища, изискващи антибиотици.
  • Рядко могат да се развият инфекции в тестиса (епидидимо-орхит).
  • Много рядко инфекциите могат да изискват хоспитализация за интравенозни антибиотици.

Редки усложнения, свързани с операция или анестезия:

• Гръдни инфекции
• Кръвни съсиреци в краката (дълбока венозна тромбоза) или белите дробове (белодробна емболия)
• Превантивните мерки като компресионни чорапи и инжекции за разреждане на кръвта по време на операция са стандартни.

Дългосрочни странични ефекти:

• Уринарна инконтиненция:
  • Рискът от носене на поне една подложка дневно е много рядък (около 0,2-0,5 %).
  • Рискът може да бъде по-висок, ако туморът е близо до мускула на пикочния сфинктер; Вашият лекар ще ви посъветва дали това е приложимо.
• Еректилна дисфункция (ЕД):
  • Рискът варира от 5% до 15% в зависимост от това колко простатна тъкан се третира и изходната еректилна функция.
  • Пациентите с добра изходна функция имат 5-10% риск; Тези с по-лоша функция имат риск от 10-15%.
  • Лечението на двете страни на простатата приблизително удвоява риска.
• Сух оргазъм (без семенна течност):
  • Средният риск е около 15-20 %.
  • Висок риск, ако се лекуват и двете страни или лечението е близо до средната простата, където се съединяват семенните тръби.
  • Дори когато има течност, обемът обикновено е намален.
  • Ако има течност, тя може да съдържа жизнеспособни сперматозоиди – трябва да се използва контрацепция, ако бременността не е желана.
  • В момента няма ефективно лечение на сух оргазъм.
• Проблеми с червата или ректумата:
  • Дългосрочните проблеми с червата са много редки.
  • Някои пациенти могат да изпитат запек или разстройство на червата малко след лечението, обикновено отшумявайки бързо.
  • Много рядък (1 на 1000 – 0,1 %) риск от ректо-уретрална фистула (дупка, свързваща ректума и пикочните пътища).
  • Ако се появи фистула, за заздравяване е необходим дългосрочен дренаж на катетъра; Може да се наложи операция, ако не настъпи заздравяване.
• Стесняване на уретрата (стриктура):
  • Среща се при около 0,1-1 % от пациентите.
  • Може да се наложи хирургично отстраняване на некротична тъкан или белези чрез цистоскопска процедура под обща анестезия.

Проследяване след HIFU лечение на рак на простатата

Една до две седмици след лечението вашият катетър ще бъде отстранен от медицинския екип. Повечето пациенти изпитват спад в нивата на PSA, вариращ от 20% до 90% в сравнение с изходното ниво. Степента на намаляване на PSA зависи от фактори като количеството възпаление в простатата (което може да повиши PSA), обема на аблатираната тъкан и колко ракът е допринесъл за PSA преди лечението.

Малка част от пациентите може да не видят спад на PSA или дори покачване на 3-месечната граница, обикновено поради продължаващо заздравяване и възпаление. В такива случаи професор Бакир може да препоръча повторение на PSA теста 2 до 3 месеца по-късно, често след кратък курс на противовъзпалителни лекарства за намаляване на възпалението на простатата.

Ако нивата на PSA показват добър отговор, следващият PSA тест и ядрено-магнитен резонанс обикновено се насрочват около 12 месеца след лечението. Заздравяването може да отнеме от 6 до 9 месеца, така че по-ранното изобразяване може да е неточно поради възпаление или некротична тъкан.

Ако остатъчният рак бъде открит на 12 месеца, повечето пациенти ще се подложат на друга HIFU сесия. Ако не се открие остатъчен или нов рак, ще продължите с 6-месечни PSA тестове и годишни прегледи с професор Бакир.

ЯМР сканирането след фокална терапия трябва да се интерпретира от рентгенолози с опит в тази област, за да се гарантира точност.

Нивата на PSA могат да варират с течение на времето; Малки промени без възходящ тренд са нормални. Ако PSA се повиши, повтарянето на теста след 2 до 3 месеца с кратък курс на противовъзпалителни средства (като ибупрофен или напроксен, ако е подходящо) или антибиотици може да помогне да се изясни дали възпалението е причината.

Ако рецидивиращият рак бъде потвърден, могат да се извършат допълнителни фокални лечения като допълнителни HIFU, IRE или криотерапия, като се фокусират само върху раковата област, а не върху цялата простата. IRE или криотерапия могат да бъдат предпочитани в случаи със значителна белезна тъкан или когато местоположението на тумора прави HIFU технически труден.