ФОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРОСТАТЫ — МЕТОДИКА HIFU ПРОСТАТЫ

Вы когда-нибудь использовали увеличительную линзу, чтобы проделать крошечную дырочку на листе? Тот же принцип действует и для HIFU.

HIFU использует звук в качестве источника энергии вместо солнечного света. HIFU — это преобразователь для направления и фокусировки энергии вместо увеличительной линзы.

Что такое лечение HIFU?

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) использует энергию ультразвука высокой интенсивности для уничтожения раковых клеток простаты. Луч ультразвуковой энергии достигает простаты через зонд, помещенный в задний проход (прямую кишку).

Звуковые волны высокой интенсивности образуют тепло, фокусируясь на определенной точке. Полученная в определенном месте тела, энергия HIFU достигает примерно 195 градусов по Фаренгейту всего за несколько секунд в фокусной точке. Таким образом, раковая ткань разрушается без облучения или какой-либо хирургической операции в организме, в то время как ткань за пределами фокальной точки остается невредимой. Таким образом, назначенное лечение проводится без вреда для здоровых тканей простаты, окружающих очаг.

Эта малоинвазивная процедура проводится амбулаторно.

При лечении рака предстательной железы с помощью HIFU этот метод позволяет точно нацеливаться на конкретные раковые области в предстательной железе, а также на небольшой запас окружающих здоровых тканей. Это достигается за счет наложения всплесков ультразвуковой энергии, эффективно удаляя нужную область. HIFU может быть применена ко всей предстательной железе или, что более распространено, к одной или двум локализованным раковым зонам. В то время как полножелезный HIFU все еще используется в отдельных случаях, он стал менее частым. Вместо этого фокальная HIFU, которая нацелена только на раковые участки предстательной железы, в настоящее время является предпочтительным подходом. Этот метод концептуально похож на лампэктомию при раке молочной железы, направленный на удаление только пораженной ткани. По сравнению с лечением цельных желез, таким как лучевая терапия или простатэктомия (хирургическое удаление простаты), фокальная HIFU приводит к меньшему количеству побочных эффектов и позволяет быстрее вернуться к повседневной деятельности.

Насколько эффективен HIFU в лечении рака предстательной железы?

В среднем, от 3% до 5% пациентов развивают новые опухоли в частях предстательной железы, которые не лечились изначально.

Примерно 1 из 5 мужчин нуждается во втором лечении HIFU из-за рецидива в течение 3-5 лет. Вторая HIFU успешна примерно у 4 из 5 мужчин. Это означает, что в целом, только 1 из 20 мужчин нуждается в хирургическом вмешательстве или лучевой терапии в течение 3-5 лет после лечения HIFU.

Кто является хорошим кандидатом на проведение HIFU при лечении рака предстательной железы?

Большинство пациентов, получающих HIFU для лечения рака предстательной железы, имеют промежуточный риск заболевания, что означает, что рак остается ограниченным в предстательной железе и, как правило, имеет оценку по шкале Глисона 3 + 4 = 7 или 4 + 3 = 7. Обычно они классифицируются как ISUP Grade Group 2 или 3. Если рак ограничен одной или двумя отдельными областями и нет других медицинских проблем, препятствующих лечению, эти пациенты считаются идеальными кандидатами на HIFU. В некоторых случаях также можно лечить небольшие раковые опухоли высокого риска или те, которые расположены на краю (капсуле) предстательной железы; в Великобритании примерно 10% процедур HIFU проводятся в случаях высокого риска.

Часто пациенты имеют доминантную опухоль, известную как «индексное поражение», которое, согласно обширным биологическим исследованиям, является основным фактором поведения и прогрессирования рака. Многие мужчины также имеют очень маленькие опухоли с низким риском (с оценкой по шкале Глисона 3 + 3 = 6), которые не видны на МРТ. Они называются вялотекущим раком и обычно обнаруживаются примерно у одной трети мужчин в возрасте старше 50 лет. Лечение HIFU обычно сосредоточено на абляции индексной опухоли при тщательном наблюдении за областями с низким риском, поскольку они обычно остаются стабильными и могут отслеживаться с течением времени. Лечение каждого видимого поражения независимо от риска сделает лечение более похожим на терапию целых желез, такую как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, уменьшая пользу от меньшего количества побочных эффектов и осложнений.

Для некоторых пациентов, чьи опухоли подходят для HIFU, но расположены в технически сложных областях, таких как передняя предстательная железа или железы с промежуточным жиром или тканью между простатой и прямой кишкой, профессор Бакир может порекомендовать альтернативы, такие как IRE (необратимая электропорация) или криотерапия для обеспечения более эффективной доставки энергии.

Кроме того, HIFU может быть рассмотрена для пациентов с раком низкого риска, которые либо не могут, либо не хотят продолжать активное наблюдение, или у которых наблюдается прогрессирование заболевания во время мониторинга. Тем не менее, в большинстве случаев лечение только тревоги не рекомендуется — HIFU, хирургическое вмешательство или лучевая терапия не должны использоваться исключительно для облегчения беспокойства, если нет явных доказательств прогрессирования рака. С другой стороны, пациенты с диагнозом рака высокого объема и низкого риска, который виден на МРТ, с большей вероятностью прогрессируют во время наблюдения. Для них фокальная терапия, такая как HIFU, может быть разумным и проактивным вариантом лечения.

Является ли HIFU альтернативой хирургическому вмешательству (простатэктомии) или лучевой терапии для лечения рака предстательной железы?

HIFU может быть рассмотрена для пациентов, которым требуется активное лечение для предотвращения прогрессирования рака предстательной железы, при условии, что заболевание ограничено одной или двумя определенными областями предстательной железы. Важно, чтобы не было никаких доказательств того, что рак распространяется за пределы простаты, также известный как метастазирование. Как правило, людям с локализованным раком предстательной железы предлагаются методы лечения целых желез, такие как радикальная лучевая терапия или хирургическая простатэктомия, которая включает в себя удаление всей простаты. Эти варианты доказали свою эффективность и могут улучшить долгосрочный контроль над раком и выживаемость. Тем не менее, во многих случаях общая польза от тщательного мониторинга скромна.

Лечение целых желез, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, хотя и эффективно, может нанести вред близлежащим здоровым тканям. Это включает в себя сосудисто-нервные пучки, отвечающие за эрекцию, а также нервы и мышцы, которые помогают контролировать мочеиспускание. Может быть поражен мочеиспускательный канал, который проходит через простату, что приводит к таким симптомам со стороны мочеиспускательного канала, как учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию или дискомфорт. Мочевой пузырь, расположенный близко к простате, также может раздражаться во время лечения, вызывая аналогичные проблемы. Кроме того, прямая кишка находится всего в миллиметрах от простаты, и радиационное облучение может привести к симптомам, связанным с кишечником, таким как дискомфорт в прямой кишке, кровотечение или жидкий стул.

После радикальной простатэктомии длительное недержание мочи (требующее, по крайней мере, одной прокладки в день) затрагивает от 15% до 25% мужчин, при этом от 5% до 10% нуждаются более чем в одной прокладке в день. Эти цифры выше в первые 6-12 месяцев после операции. Частота эректильной дисфункции варьируется в зависимости от степени сохранности нерва, но обычно она затрагивает от 30% до 60% пациентов. Все пациенты потеряют способность к эякуляции, а тем, кто восстановит эрекцию, по-прежнему могут потребоваться лекарства, инъекции или вакуумные устройства. Примерно у 5% пациентов развивается сужение в точке соединения между мочевым пузырем и уретрой (место анастомоза).

Напротив, долгосрочное подтекание мочи после лучевой терапии встречается реже, затрагивая менее 5% пациентов. Тем не менее, могут возникать и другие симптомы со стороны мочеиспускания, такие как позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание и боль, в основном из-за радиационно-индуцированного раздражения мочевого пузыря и уретры. Около половины пациентов испытывают долгосрочную эректильную дисфункцию, и большинство из них не могут эякулировать. Побочные эффекты лучевой терапии также включают симптомы со стороны кишечника, при этом примерно 5% испытывают серьезные проблемы, такие как кровотечение и дискомфорт, а еще от 5% до 10% испытывают легкие или умеренные симптомы. Брахитерапия, форма лучевой терапии, в которой используются радиоактивные зерна, имплантированные непосредственно в простату, сопряжена со своими уникальными рисками для мочевыделительной, сексуальной и кишечной функции. Другие формы, такие как стереотаксическая или протонная лучевая терапия, еще не показали убедительных доказательств уменьшения побочных эффектов или улучшения результатов, хотя они, как правило, требуют меньшего количества сеансов.

Таким образом, HIFU предлагает потенциальную альтернативу для подходящих пациентов, которые хотят избежать побочных эффектов операции на полнокожном покрытии или лучевой терапии. Он подходит не каждому человеку с раком предстательной железы. Тщательное обсуждение со специалистом по фокальной терапии имеет важное значение для определения целесообразности HIFU. Важно отметить, что врачи, которые не специализируются на фокальной терапии, могут ошибочно предположить, что пациент не является кандидатом, поэтому рекомендуется обратиться за консультацией к клиницисту, имеющему опыт в HIFU и подобных методах лечения.

Может ли HIFU заменить активный эпиднадзор в лечении рака предстательной железы?

Для мужчин с диагнозом рак предстательной железы, который не распространился и классифицируется как рак низкого риска, или, в некоторых случаях, небольшое количество рака среднего риска, активное наблюдение , как правило, является предпочтительным подходом к лечению. Это включает в себя тщательный мониторинг заболевания с помощью регулярных анализов крови на ПСА, физических осмотров, МРТ и периодических биопсий. Для этих пациентов активное наблюдение является безопасной и эффективной стратегией, поскольку большинство случаев рака предстательной железы низкого риска не растут и не распространяются, а рак промежуточного риска небольшого объема, как правило, растет очень медленно.

В целом, активное лечение (такое как хирургическое вмешательство, лучевая терапия или HIFU) не рекомендуется в качестве альтернативы наблюдению за мужчинами с подтвержденным раком предстательной железы низкого риска, которые прошли тщательное обследование, включая высококачественную многопараметрическую МРТ и прицельную плюс систематическую биопсию предстательной железы. Тем не менее, у мужчин с раком предстательной железы среднего риска есть несколько вариантов лечения: они могут продолжить наблюдение, выбрать фокальную терапию, такую как HIFU, или выбрать лечение цельных желез, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Решение зависит от индивидуальных предпочтений пациента и обсуждений с его медицинской командой.

Тем не менее, некоторые мужчины с заболеванием низкого риска могут найти идею жизни с раком — даже таким, который вряд ли причинит вред — эмоционально трудной, несмотря на заверения. Другие могут не переносить повторные тесты на ПСА, МРТ и потенциальные биопсии, связанные с активным наблюдением, и со временем могут почувствовать, что бремя мониторинга слишком велико. Кроме того, у меньшинства пациентов в конечном итоге проявляются признаки прогрессирования рака и требуется лечение.

Во всех этих ситуациях — будь то из-за психологического стресса, усталости от наблюдения или фактического прогрессирования заболевания — активное лечение становится важным фактором. Для большинства из этих мужчин HIFU является одним из доступных вариантов лечения, наряду с лучевой терапией и хирургическим вмешательством.

Могу ли я снова принимать HIFU, если это необходимо?

Если рак предстательной железы возвращается или остается после первоначального лечения HIFU, большинство пациентов имеют право на второй сеанс HIFU, нацеленный на ту же область. В некоторых случаях, из-за расположения или формы опухоли, профессор Бакир может порекомендовать альтернативные фокальные методы лечения, такие как IRE (необратимая электропорация) или криотерапия. Кроме того, если в областях предстательной железы, которые ранее не лечились, появляются новые раковые поражения, многие пациенты выбирают еще один раунд фокальной терапии (HIFU, IRE или криотерапия) специально для этих новых участков. На любом этапе у пациентов сохраняется возможность прибегнуть к хирургическому вмешательству или лучевой терапии в качестве альтернативных методов лечения.

Что делать, если HIFU не работает — могу ли я пройти операцию или лучевую терапию?

Да. Если HIFU не увенчалась успехом, жизнеспособными вариантами остаются как хирургическое вмешательство (простатэктомия), так и лучевая терапия. Проведение операции после HIFU может быть несколько более сложным из-за рубцовой ткани, созданной в результате более раннего лечения, но поскольку большая часть простаты остается незатронутой, опытные хирурги обычно находят эту процедуру управляемой. На самом деле, они часто сообщают, что хирургическое вмешательство после HIFU проходит легче, чем хирургическое вмешательство после предшествующей лучевой терапии, что может затруднить навигацию по тканевым плоскостям.

Риск эректильной дисфункции немного выше при операции по спасению (операция после неудачи HIFU), но риск недержания мочи, по-видимому, аналогичен хирургическому вмешательству, проводимому в качестве лечения первой линии.

Лучевая терапия после HIFU также является вариантом и, как правило, хорошо переносится. Эксперты обнаружили, что он не значительно увеличивает риск недержания мочи или эректильной дисфункции по сравнению с лучевой терапией, назначаемой в качестве начального лечения.

Заметка о рецидиве

Важно понимать, что ни одно лечение рака предстательной железы не дает 100% гарантии излечения. Например:

• От 10% до 20% пациентов, перенесших операцию, могут впоследствии нуждаться в лучевой терапии или гормональной терапии из-за рецидива.
• Аналогичным образом, от 15% до 30% пациентов, получающих лучевую терапию, могут нуждаться в дополнительных вмешательствах, таких как гормональная терапия, хирургическое вмешательство или фокальная терапия, такая как HIFU, IRE или криотерапия.

Несмотря на то, что неудача лечения всегда возможна, результаты выживаемости при раке одинаковы для всех основных вариантов лечения, независимо от того, выбираете ли вы HIFU, хирургию или лучевую терапию.

Что происходит за несколько дней до и в день лечения рака предстательной железы с помощью HIFU?

Перед лечением:

В дни, предшествующие процедуре HIFU, вы встретитесь с административной и сестринской командой, которые обновят вашу медицинскую карту, чтобы убедиться в отсутствии новых проблем, которые анестезиологу или хирургу необходимо учитывать. У вас также будет возможность встретиться с профессором доктором Барышем Бакиром и хирургической бригадой. Во время этой встречи будет проведен официальный процесс получения письменного согласия, и все оставшиеся у вас вопросы будут рассмотрены.

В день лечения:

Лечение HIFU проводится под общим наркозом, поэтому вы будете полностью успокоены. Если по состоянию здоровья общая анестезия неподходит, для онемения нижней части тела может быть использована спинальная (эпидуральная) анестезия.

Во время процедуры вы будете лежать на спине, расставив ноги, или на боку, подтянув колени к груди. Сначала будет установлен катетер — тонкая трубка, вводимая через пенис в мочевой пузырь. Затем хирург введет ультразвуковой зонд в прямую кишку для проведения лечения.

Хирург тщательно спланирует лечение и подаст несколько импульсов HIFU. Каждый импульс нацелен на небольшую область простаты (примерно куб 10х3 мм), нагревая и уничтожая раковые клетки. Профессор Бакир использует аппарат Sonablate, изготовленный компанией Sonacare в США, который позволяет в режиме реального времени корректировать мощность и фокус ультразвука на основе ультразвуковой визуализации в реальном времени. Было показано, что такое динамическое управление повышает эффективность лечения по сравнению с другими аппаратами, которые полагаются исключительно на предустановленные компьютерные протоколы.

Благодаря специализированному программному обеспечению для сращивания точное местоположение поражения, видимое на МРТ, отображается во время лечения в режиме реального времени, что позволяет точно нацеливаться и аблять раковую область. Такая точная локализация дает существенное преимущество.

Опыт имеет решающее значение для успешных результатов HIFU и минимизации побочных эффектов. Профессор Бакир имеет большой опыт, за последние пять лет он провел более 300 кейсов.

Вся процедура обычно занимает от 1,5 до 2,5 часов, в зависимости от размера простаты, размера опухоли и общей площади лечения. Время также может варьироваться в зависимости от того, насколько простата нагревается и как часто хирург должен делать паузы, чтобы дать охладиться.

После лечения и управления катетером

Катетер может вызывать ощущение позывы к мочеиспусканию, потому что его кончик баллона стимулирует датчики давления в мочевом пузыре. Это ощущение обычно уменьшается со временем, но может сохраняться до тех пор, пока катетер не будет удален, обычно через 7–9 дней после лечения. В некоторых случаях, например, после HIFU после лучевой терапии, лечения большой простаты или обширной абляции тканей, катетер может оставаться на месте в течение 10–14 дней, чтобы снизить риск задержки мочи.

Побочные эффекты лечения рака предстательной железы методом HIFU

«ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ СИЛЬНО ЗАВИСИТ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ И РАЗМЕРА ПОРАЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА, А ТАКЖЕ ОТ ОПЫТА ОПЕРАТОРА».

Ранние побочные эффекты (сразу после лечения и в первые недели):

• Усталость и вялость: Пациенты могут чувствовать усталость от анестезии сразу после лечения и могут продолжать чувствовать усталость в течение 1-2 недель по мере заживления организма. Это нормально.

• Симптомы со стороны мочевыводящих путей:
  • Позывы к мочеиспусканию, частота, подъем ночью для мочеиспускания
  • Дискомфорт или жжение при мочеиспускании
  • Замедление оттока мочи из-за отека предстательной железы и воспаления
• Эти симптомы со стороны мочевыводящих путей обычно улучшаются в течение 6-8 недель, но у некоторых пациентов могут занять до 3 месяцев.
• Большинство пациентов могут вернуться к работе за столом через 2-3 недели и должны избегать напряженной деятельности или давления в брюшной полости в течение первых 4 недель, постепенно возобновляя их в течение следующих 2-3 недель.
• Кровь в моче: Случайное появление крови, сгустков крови или остатков тканей в моче является обычным явлением, поскольку организм выводит мертвую ткань предстательной железы, подобно тому, как струп образуется на коже.
• Инфекций:
  • Могут возникать инфекции мочевыводящих путей, требующие антибиотиков.
  • В редких случаях могут развиться инфекции в яичке (эпидидимоорхит).
  • В очень редких случаях инфекции могут потребовать госпитализации для внутривенного введения антибиотиков.

Редкие осложнения, связанные с хирургическим вмешательством или анестезией:

• Инфекции органов грудной клетки
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии)
• Профилактические меры, такие как компрессионные чулки и разжижающие кровь инъекции во время операции, являются стандартными.

Долгосрочные побочные эффекты:

• Недержание мочи:
  • Риск необходимости носить хотя бы одну прокладку в день очень редок (около 0,2-0,5 %).
  • Риск может быть выше, если опухоль находится рядом с мышцей мочевого сфинктера; Ваш врач сообщит, если это применимо.
• Эректильная дисфункция (ЭД):
  • Риск варьируется от 5% до 15% в зависимости от того, сколько ткани предстательной железы лечится, и исходной эректильной функции.
  • Пациенты с хорошей исходной функцией имеют риск 5-10%; Пациенты с более низкой функцией имеют риск 10-15%.
  • Лечение обеих сторон предстательной железы примерно удваивает риск.
• Сухой оргазм (без семенной жидкости):
  • Средний риск составляет около 15-20 %.
  • Высокий риск, если лечатся обе стороны или лечение проводится близко к средней части предстательной железы, где соединяются трубки семенной жидкости.
  • Даже при наличии жидкости объем обычно уменьшается.
  • Если жидкость присутствует, она может содержать жизнеспособные сперматозоиды — если беременность нежелательна, следует использовать контрацепцию.
  • В настоящее время нет эффективного лечения сухого оргазма.
• Проблемы с кишечником или прямой кишкой:
  • Долгосрочные проблемы с кишечником встречаются очень редко.
  • Некоторые пациенты могут испытывать запор или расстройство кишечника вскоре после лечения, обычно быстро проходящие.
  • Очень редкий (1 на 1000 — 0,1 %) риск развития ректоуретрального свища (отверстия, соединяющего прямую кишку и мочевыводящие пути).
  • При возникновении свища для заживления требуется длительное дренирование катетера; Хирургическое вмешательство может быть необходимо, если заживление не происходит.
• Сужение уретры (стриктура):
  • Встречается примерно у 0,1-1 % больных.
  • Может потребоваться хирургическое удаление некротической ткани или рубцовой ткани с помощью цистоскопической процедуры под общей анестезией.

Последующее наблюдение после лечения рака предстательной железы методом HIFU

Через одну-две недели после лечения медицинская бригада извлечет катетер. У большинства пациентов наблюдается снижение уровня ПСА в диапазоне от 20% до 90% по сравнению с исходным уровнем. Степень снижения ПСА зависит от таких факторов, как количество воспаления в предстательной железе (которое может повысить уровень ПСА), объем абляционной ткани и то, насколько рак способствовал ПСА до лечения.

У небольшого меньшинства пациентов может не наблюдаться снижения уровня ПСА или даже повышения на 3-месячной отметке, обычно из-за продолжающегося заживления и воспаления. В таких случаях профессор Бакир может порекомендовать повторить тест на ПСА через 2-3 месяца, часто после короткого курса противовоспалительных препаратов для уменьшения воспаления предстательной железы.

Если уровень ПСА показывает хороший ответ, следующий тест на ПСА и МРТ обычно назначаются примерно через 12 месяцев после лечения. Заживление может занять от 6 до 9 месяцев, поэтому более ранняя визуализация может быть неточной из-за воспаления или некротической ткани.

Если остаточный рак будет обнаружен в 12 месяцев, большинству пациентов будет проведен еще один сеанс HIFU. Если остаточный или новый рак не обнаружен, вы продолжите 6-месячные тесты на ПСА и ежегодные обзоры у профессора Бакира.

МРТ после фокальной терапии должны интерпретироваться радиологами, имеющими опыт работы в этой области, чтобы обеспечить точность.

Уровень ПСА может колебаться с течением времени; Небольшие изменения без восходящей тенденции являются нормальными. Если уровень ПСА повышается, повторение теста через 2-3 месяца с коротким курсом противовоспалительных средств (таких как ибупрофен или напроксен, если это уместно) или антибиотиков может помочь выяснить, является ли воспаление причиной.

Если рецидив рака подтвержден, могут быть проведены дальнейшие фокальные методы лечения, такие как дополнительная HIFU, IRE или криотерапия, фокусируясь только на раковой области, а не на всей простате. IRE или криотерапия могут быть предпочтительными в случаях со значительной рубцовой тканью или когда расположение опухоли делает HIFU технически затруднительным.