Multiparametik Prostat MR
Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen ikinci kanserdir. Her yıl dünya çapında 300.0000’den fazla erkek prostat kanseri nedeniyle ölüyor. Prostat spesifik antijen (PSA) ve parmakla rektal muayene (DRE) prostat kanseri tanısında en sık kullanılan yöntemlerdir. PSA çok hassastır ancak prostat kanserine özgü değildir. Tıpkı iyi huylu prostat hiperplazisi gibi, iyi huylu patolojiler de PSA düzeylerini artırabilir ancak normal PSA düzeyleri yine de prostat kanserini dışlamaz. Prostat biyopsileri, prostat kanserinin prognostik bir faktörü olan ve tümörün agresiflik düzeyi hakkında bilgi veren Gleason skoru kullanılarak histolojik olarak değerlendirilir. Bu bulgulara ek olarak prostat tanısında transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde çoklu prostat biyopsileri kullanılacaktır. Bazı hastalarda TRUS biyopsisi negatif olduktan sonra klinik ve patolojik sonuçlar başka bir biyopsiye işaret eder.
Bunlar şu şekildedir;
- Artan veya sürekli yüksek PSA seviyeleri
- Şüpheli DRE sonuçları
- Çoklu, yüksek düzeyde prostat intraepitelyal neoplazisi (HGPIN ≥3)
- Atipik, küçük, asiner proliferasyon (ASAP) HGPIN’e komşu atipik bezlerin varlığı.
- İzole bir bulgu olarak intraduktal karsinom
İkinci biyopsi yapılması gereken hastalar için multiparametrik MRG (Mp-MRG) önerilir. Mp-MRI, prostat kanseri tanısındaki kullanımlarının yanı sıra aşamalandırma ve aktif izleme açısından da önemlidir.
Çok Parametrik MRG (MP-MRG) Nedir?
MP-MRG, prostat bezinin mükemmel bir anatomik ve fonksiyonel taramasına izin vermekle kalmaz, aynı zamanda prostat kanserinin tanı ve evrelemesinde de bir araç görevi görür. Ayrıca pelvisteki bölgesel genişlemeyi, pelvik lenf düğümlerini ve kemik metastazını anlamaya yardımcı olur.
Ultrasonun çözünürlüğü zayıftır ve bu da tek başına prostat tanısı için yeterli olmayacaktır. C11- ve F18- kolin pozitron emisyon tomografisi (PET), metastatik hastalığın tekrarını ve varlığını belirlemek için kullanılan diğer görüntüleme yöntemleridir, ancak primer tümörün belirlenmesi veya lokal faz verilmesi için kullanılamazlar.
Multi-Parametrik MRG Kimlere Yapılmalıdır?
Biyopsi öncesi prostat kanseri şüphesi olan (PSA> 4.0 ng/mL yüksekliği ve/veya DRE şüphesi), prostat kanseri olduğu bilinen ve fazlama yapılması gereken hastalar (planlı küratif tedavi veya aktif izlem için) ve klinik olarak prostat kanseri şüphesi olan ancak biyopsileri negatif olan hastalar prostat MRG’sine ihtiyaç duyarlar.
Prostat Kanseri Tanısında Mp-MR'ın Yeri
Bir radikal prostatektomi (RP) spesmeninde Mp-MRG ile kanser saptanma oranının gleason skoru ve tumer boyutuna göre analiz edildiği iyi tasarlanmış bir çalışmada, gleason skoru > 7 ve tümör hacmi 2 ml ise > kanser saptanma oranının %100 olduğu gözlenmiştir. Mp-MRG’nin kanser tespitindeki duyarlılığının gleason skoru ile arttığı, indeks tümör durumu ve tümör hacminin tümör tespitinde en güçlü araçlar olduğu bilinmektedir.
Prostat Kanseri Tedavi Yaklaşımı ve Multiparametrik MRG
TRUS biyopsisi primer hastalarda standart yaklaşım olarak kabul edilir. Ancak TRUS ile hedeflenen lezyonlardan örnek almanın her zaman mümkün olmaması ve bazen örneklerin radikal prostatektomi örnekleri ile uyumsuz olması, TRUS biyopsisinin sonuçlarını doğrulamak için ek yöntemlere ihtiyaç duyulabileceğini düşündürmektedir. Başka bir çalışma, TRUS biyopsisinin prostat kanserinin tanısı, tümörün yeri, derecesi veya yaygınlığı hakkında yeterli bilgi vermediğini gösterdi. TRUS biyopsisi ile özellikle santral lobda ve prostat apeksinde olan kanserlerin tanısının mümkün olmadığı anlaşıldı. Günümüzde TRUS biyopsi sonuçları negatif olan ancak şüpheleri devam eden hastalar için Mp-MR sonuçlarına göre hedefe yönelik biyopsi yapılmaktadır. Bu yöntem satürasyon biyopsisine ciddi bir alternatif haline geldi.
Multiparametrik Prostat MR Neden Önemlidir?
- En hassas prostat kanseri tanı yöntemi olması ve en erken evrede tanı konulmasını sağlaması açısından önemlidir.
- Bu görüntüler prostat biyopsisi sırasında kullanılabileceği için de önemlidir.
- Prostat biyopsisi öncesinde prostat tümörünün yerini belirler ve doğru biyopsi pozisyonu (füzyon prostat biyopsisi) sayesinde kesin tanı konulmasını sağlar.
- Özellikle PSA düzeyi yüksek olan veya ailesinde prostat kanseri öyküsü olan erkeklerde prostat kanserinin erken teşhisini sağlar.
Multiparametrik MR süreci ve hastanın hazırlanması
Tümöral lezyonun tanısında kanama genellikle lezyonun görünürlüğünü etkilemediğinden, biyopsiden hemen sonra Mp-MR çekilebilir. Bununla birlikte, yerel aşamalandırma amaçları için 6-8 haftalık bir bekleme süresi önerilir. Mp-MR’da işlem öncesi hasta tuvalete gitmelidir. Ayrıca bağırsak hareketi artefaktını önlemek için işlemden önceki gün sıvı diyeti önerilir. Anti-spazmodik kullanımının hastaların üçte ikisinden fazlasında görüntüleme kalitesini arttırdığı gösterilmiştir.
Multiparametrik MR Kaç Seanstır?
Multiparametrik MR 4 sekanstan oluşur ve tek seansta gerçekleştirilir.
Yüksek çözünürlüklü MR incelemesi, difüzyon ağırlıklı MRG incelemesi, ADC haritalaması ve difüzyon-kontrastlı MRG incelemelerinden oluşur.
Mp-MRI Dizileri
Anatomik Diziler
T1 ağırlıklı görüntüleme: Tümör alanını ve bölgesel anatomiyi kesin olarak belirleyemediği için prostat mp-MR’ında sınırlı bir değere sahiptir. Lezyonu belirlemek için kullanılmaz. T1A görüntüleme biyopsiye bağlı kanamalarda tanıya yardımcı olur. Kanamalı alanlar T1A incelemesinde hiperintens görünür.
T2 ağırlıklı görüntüleme: Yüksek çözünürlüklü T2A incelemesi, prostat anatomisinin belirlenmesi ve ayrıca tümörlerin saptanması için kullanılır. MP-MRG’nin en önemli bileşenidir. T2A incelemesinde periferik bölgede prostat kanseri genellikle hipointensite ile görülür. Ancak hiperintensite ile kronik prostatit, kalsifikasyon, atrofi ve radyoterapi sonrası değişiklikler de görülebildiğinden yanıltıcı olumlu sonuçlara neden olabilmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyonel sekanslara göre tümörün varlığına karar verilir. T2A incelemesi, prostat kanserinin saptanmasında benzersizliği düşük olduğu için fonksiyonel sekanslarla birlikte kullanılmalıdır.
Fonksiyonel diziler
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme:Su moleküllerinin hücre içi ve hücre dışı bölgelerdeki hareketlerini inceler. Prostat kanserinde hücre zarları suyun geçirgenliğini engeller ve bu nedenle su moleküllerinin difüzyonu sınırlı olacaktır. Difüzyon sınırlaması, Mp-MRG’deki b değeri (difüzyon ağırlığı miktarı) ve görünür difüzyon katsayısı (ADC) ile ölçülecektir. ADC su moleküllerinin kantitatif ölçümüdür. Prostat kanserinde b değeri normal dokuya göre daha yüksektir; ve ADC değeri normal dokuya göre daha düşüktür.
Dinamik kontrastlı görüntüleme: Prostat kanserinin damarlanması hakkında bilgi verir. Prostat kanserinde düzensiz, kırılgan ve yüksek geçirgenliğe sahip neoanjiyojenler oluşur. DCE-MRG gadolinyum bazlı kontrast madde uygulamasından önce ve sonra yüksek çözünürlüklü T1A sekansları kullanılır. Prostat kanserinin kontrast dinamiği çok heterojeniktir. DCE-MRG’de prostat kanseri normal dokudan daha erken kontrastlanır ve daha sonra yüksek konsantrasyona ulaşır. DCE-MRG’nin en büyük sorunu, yüksek vaskülarizasyona sahip BPH nodüllerini ayırt etmenin zor olmasıdır.
MR spektroskopu: Dokulardaki bazı kimyasal metabolitlerin tayini esasına dayanan görüntüleme yöntemidir. Prostat kanserinde kolin seviyeleri artarken sitrat seviyeleri düşer. Kolin/sitrat oranı Gleason skoru ile ilişkilidir. Ancak MRG’yi uzattığı, 1.5 Tesla MR’da endorektal bobin ve yüksek düzeyde deneyim gerektirdiği için Mp-MRG’de rutin olarak kullanılmamaktadır.
Prostat Kanseri Skorlarında Multiparametrik MRG
Multiparametrik MRG sonuçlarına göre prostat kanseri için PI-RADS skorlaması (prostat görüntüleme, raporlama ve veri sistemi) kullanılmaktadır. PI-RADS v2.1, küresel standardizasyonu motive etmeyi, prostat Mp-MRI incelemelerinin yorumlanması ve raporlanmasındaki çeşitliliği azaltmayı ve şüpheli kanser hastalarında belirleme, lokalizasyon ve risk sınıflandırmasını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Ancak, aktif izleme sırasında tekrar meydana gelme veya ilerlemenin belirlenmesi ile ilgilenmez.
PI-RADS skoru 1 ile 5 arasındadır.
- PI-RADS 1 – Çok düşük risk
- PI-RADS 2 – Düşük risk
- PI-RADS 3 – Orta risk
- PI-RADS 4 – Yüksek risk
- PI-RADS 5 – Çok yüksek risk
PI-RADS v2.1’de periferik bölge ve geçiş bölgesi için ayrı birincil belirleme dizileri tanımlanmıştır; periferik bölge ve geçiş bölgesi için sırasıyla DAG ve T2A dizileri birincil gösterge dizileri olarak kabul edilir. PI-RADS 4-5 lezyonları için biyopsi önerilir.
PI-RADS 3 lezyonlarında biyopsi kararı hala tartışmalıdır. Karar, hem klinik hem de laboratuvar sonuçları dikkate alınarak verilmelidir.
PI-RADS 1-2 lezyonlarında kanser şüpheleri devam ediyorsa, PSA üretim süresi, PSA hızı prostat sağlığı indeksi (PHI), idrar PCA3 veya 4K testleri kullanılarak başka bir ‘sistematik biyopsi’ gerekip gerekmediğine karar verilebilir. Mp-MRG değerlendirmesinde kullanılan PI-RADS v2.1 subjektif kriterlere sahip olduğu için tetkikin duyarlılığı hekimin tecrübesine bağlıdır.
Radyoloji uzmanı Mp-MRG’yi inceledikten sonra raporu şematik bir resim ile sunmalı ve üzerindeki lezyon işaretlenmelidir. Bu, bilişsel biyopsi sırasında lezyonun yerinin daha kolay belirlenmesi ve radyoloğun raporu patoloji sonuçlarıyla karşılaştırabilmesi için gereklidir.
Multiparametrik MRG Prostat Biyopsisi İçin Yol Gösterici Olabilir mi?
Evet. PSA yüksek olduğunda yapılan multiparametrik MRG, malign ve benign dokuların hızlı bir şekilde ayırt edilmesini sağlar. Prostat kanserinde PSA yükselse de Benign prostat hiperplazisi gibi iyi huylu büyümelerde de artabilir. Yani bu işlem sayesinde gereksiz biyopsiler artık sorun olmaktan çıkacaktır.
Multiparametrik Prostat MR Normal PSA Değerlerinde Bile Kullanılabilir mi?
Uzmanınız gerekli görürse PSA değerleri normal olan hastalarda bile bu yöntemle kanser taraması yapılabilir.
Prostat Kanserinin Aktif İzlenmesinde MpMRG
Klinik olarak önemsiz prostat kanseri, tarama yoluyla teşhis edilen ve semptomatik hale gelmeyen kanseri ifade eder. Hastalığın ilerlemediği ve küratif tedavinin gerekmediği durumlarda aktif izlem tercih edilir. Bu sayede hasta tedavinin komplikasyonlarından korunmuş olur. Aktif izleme, seçilen düşük risk grubundaki hastalar için uygundur:
- > 10 yıllık yaşam beklentisi
- PSA ≤ 10 ng/ml
- T1c veya T2a
- Gleason skoru ≤ 6
- Pozitif çekirdek sayısı ≤ 2
- Her pozitif çekirdek için kanser içeriği %50≤dir
- PSA yoğunluğu < 0,15 ng/ml
Aktif izlem protokollerinin bir parçası olarak düzenli PSA, DRE ve yıllık biyopsiler yapılmaktadır. Örnekleme hatalarını ekarte etmek için 6-12 ay içinde doğrulama biyopsisi gereklidir.
Mp-MR, hasta seçimi ve hasta takibi için önemli katkılar sağlar:
- Başlangıçta ve izleme sürecinde yanlış sınıflandırmayı azaltmak,
- Gereksiz biyopsilerin azaltılması ve hasta takibinin kolaylaştırılması
Multiparametrik Prostat MR Nasıl Yapılır?
Normal bir MRI prosedürü ile aynıdır. Hasta MR cihazının içine uzanır ve işlem 40-45 dakika sürer.
Multiparametrik MR İşleminde Hasta Radyasyona Maruz Kalır mı?
Hayır, radyasyona maruz kalma olmayacaktır.
Sayfamız bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve Tedavi için doktorunuza başvurunuz.