TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DU CANCER DE LA PROSTATE – THÉRAPIES FOCALES DU CANCER DE LA PROSTATE

Qu’est-ce que la thérapie focale pour le cancer de la prostate ?

La thérapie focale est une option de traitement émergente et peu invasive pour le cancer de la prostate localisé, spécialement conçue pour traiter uniquement la zone cancéreuse de la prostate tout en préservant les tissus sains environnants et les structures critiques responsables de la continence urinaire et de la fonction érectile. Cela aide à réduire le risque d’effets secondaires, en particulier ceux liés au contrôle urinaire et à la fonction sexuelle.

La thérapie focale est généralement recommandée pour certains patients, en particulier ceux atteints d’un cancer de la prostate localisé, où la tumeur est confinée à une partie de la prostate.

Dans certains cas, la thérapie focale est également utilisée comme traitement de sauvetage pour les patients présentant une récidive locale du cancer après avoir subi une radiothérapie externe.

La procédure consiste à utiliser des techniques d’imagerie en temps réel pour guider l’application précise d’une source d’énergie, telle que la chaleur (par exemple, les ultrasons focalisés de haute intensité – HIFU), le froid (cryoablation) ou les impulsions électriques (électroporation irréversible) – pour détruire les tissus cancéreux. Cette approche ciblée offre plusieurs avantages potentiels par rapport aux traitements plus traditionnels :

• Il limite la destruction du tissu sain de la prostate.
• Elle entraîne souvent des effets secondaires moins nombreux et moins graves, notamment en ce qui concerne les fonctions urinaires et sexuelles.
• Il est généralement effectué en ambulatoire, ce qui permet une récupération plus rapide.

Dans l’ensemble, l’objectif de la thérapie focale est de traiter efficacement le cancer tout en minimisant les risques et les complications associés à des traitements plus agressifs. Bien que les résultats à long terme soient encore à l’étude, les données probantes actuelles soutiennent son innocuité et son efficacité pour un groupe de patients soigneusement sélectionnés.

Les avantages de la thérapie focale

La thérapie focale est un traitement moins invasif du cancer de la prostate localisé qui ne cible que la tumeur, contrairement aux traitements traditionnels comme la chirurgie ou la radiothérapie qui traitent toute la prostate et provoquent souvent des effets secondaires tels que la dysfonction érectile, l’incontinence urinaire et les problèmes intestinaux. La thérapie focale aide à préserver les tissus sains et réduit le risque d’effets secondaires. En conséquence, il est moins susceptible de provoquer une dysfonction érectile, une incontinence urinaire et des problèmes intestinaux.

Effets secondaires de la prostatectomie radicale et de la radiothérapie

La plupart des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate localisé (ce qui signifie que le cancer ne s’est pas propagé à l’extérieur de la prostate) se voient généralement proposer des traitements de la glande entière, tels que la radiothérapie radicale ou la prostatectomie (ablation chirurgicale de la prostate). Ces traitements sont très efficaces et sont connus pour améliorer le contrôle du cancer et la survie à long terme, mais le contrôle du cancer et la survie à long terme dans la majorité des cas sont un petit avantage par rapport à la surveillance du cancer.

Cependant, le traitement de l’ensemble de la prostate par chirurgie ou radiothérapie peut également affecter les tissus sains voisins. Par exemple, les nerfs et les structures responsables des érections (faisceaux neurovasculaires), ainsi que les muscles et les nerfs qui contrôlent la miction, peuvent être endommagés. L’urètre, le tube qui transporte l’urine à travers la prostate, peut également être touché, provoquant des symptômes tels que des mictions fréquentes, une urgence ou une gêne. La vessie, qui est située très près de la prostate, peut également être irritée pendant le traitement, entraînant des symptômes urinaires similaires. Avec la radiothérapie en particulier, le rectum (passage arrière), situé à quelques millimètres derrière la prostate, peut être exposé à la radiation et développer des effets secondaires tels que de l’inconfort, des saignements ou des selles molles.

Effets secondaires après une prostatectomie radicale :

Après une chirurgie d’ablation de la prostate, l’incontinence urinaire (nécessitant au moins une serviette hygiénique par jour) touche environ 15 % à 25 % des hommes à long terme, et environ 5 à 10 % ont besoin de plus d’une serviette hygiénique par jour. Ces taux sont généralement plus élevés dans les 6 à 12 premiers mois suivant la chirurgie.

La dysfonction érectile survient chez environ 30 % à 60 % des hommes, selon la façon dont les nerfs ont été préservés pendant la chirurgie. Tous les patients perdront la capacité d’éjaculer, et même ceux qui retrouvent des érections peuvent avoir besoin d’aide par des médicaments, des injections ou des dispositifs à vide.

De plus, environ 5 % des patients développent un rétrécissement (rétrécissement) au point de connexion entre la vessie et l’urètre (le site d’anastomose), ce qui peut affecter la miction.

Effets secondaires après la radiothérapie :

Avec la radiothérapie, l’incontinence urinaire à long terme (comme les fuites lors de la toux, des éternuements ou du soulèvement) est moins fréquente, affectant moins de 5 % des patients. Cependant, d’autres problèmes urinaires tels que l’urgence, les mictions fréquentes, les mictions nocturnes ou l’inconfort pendant la miction peuvent survenir en raison d’une irritation de la vessie et de l’urètre. Certains patients auront besoin de serviettes hygiéniques en raison de l’incontinence par impériosité (incapacité à retenir l’urine lors de poussées soudaines).

La dysfonction érectile touche également environ 50 % des hommes à long terme, et l’éjaculation est généralement perdue. Les résultats dépendent de la fonction sexuelle avant le traitement.

La radiothérapie peut également provoquer des symptômes intestinaux : environ 5 % des hommes développent des symptômes graves comme des saignements ou de la diarrhée, tandis que 5 à 10 % des hommes souffrent de problèmes intestinaux plus légers.

Curiethérapie et autres formes de radiothérapie :

La curiethérapie (placer des grains radioactifs directement dans la prostate) entraîne différents types et niveaux d’effets secondaires urinaires, sexuels et intestinaux par rapport à la radiothérapie externe.

À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve solide que les nouvelles techniques telles que la radiothérapie stéréotaxique ou la protonthérapie réduisent considérablement les effets secondaires ou améliorent les résultats, bien qu’elles puissent nécessiter moins de séances de traitement.

La thérapie focale est donc une alternative chez les patients éligibles, au lieu de la chirurgie radicale de la glande entière ou de la radiothérapie.

Qui est admissible à la thérapie focale ?

Les personnes atteintes d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire sont les meilleurs candidats pour un traitement focal. Les cancers à faible risque sont mieux pris en charge par une surveillance active et les cancers à risque élevé sont mieux traités par des thérapies visant les glandes entières (comme la chirurgie ou la radiothérapie).

Candidats idéaux pour la thérapie focale ;

La thérapie focale est plus efficace pour les patients atteints d’un cancer de la prostate qui répondent à des critères spécifiques. Les candidats idéaux ont généralement une maladie à risque faible à intermédiaire, confinée à une zone limitée de la prostate. Plusieurs facteurs déterminent l’admissibilité :

1. Cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire

• Les patients avec un score de Gleason de 6 ou 7, avec des cancers du groupe 1 à 3 (ce qui indique un cancer moins agressif) sont les meilleurs candidats.
• Ceux qui ont des cancers à haut risque ou plus agressifs (score de Gleason 8-10, avec des cancers de grade 4 ou 5) ne conviennent pas, car leur cancer est plus susceptible de récidiver ou de se propager.
  
  

2. Tumeurs confinées à la prostate

• L’efficacité du traitement focal dépend du fait que le cancer est limité à une ou à quelques régions distinctes de la prostate.
• Des techniques d’imagerie avancées telles que l’IRM multiparamétrique (mpMRI) et les biopsies ciblées de la prostate aident à identifier l’emplacement et la taille exacts du cancer.
  
  

3. Taux d’APS inférieur à un certain seuil

• Les candidats ont généralement un taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) de 20 ng/mL ou moins.
• Des taux plus élevés de PSA peuvent indiquer une maladie plus agressive ou plus répandue, ce qui rend le traitement focal moins efficace.
  
  

4. Aucun signe de métastases

• La thérapie focale ne convient qu’aux patients dont le cancer est localisé et ne s’est pas propagé aux ganglions lymphatiques, aux os ou à d’autres zones éloignées.
• Une imagerie du corps entier peut être nécessaire pour confirmer qu’il n’y a aucun signe de métastase.
  
  

5. Précédent Radiothérapie de la prostate mais le cancer récidive

• Les hommes dont le cancer récidive après avoir subi une radiothérapie antérieure peuvent recevoir un traitement focal efficace.
• La récidive de cancer de la prostate doit être confinée dans la prostate pour convenir à un traitement focal.
  
  

6. Patients à la recherche d’un traitement moins invasif

• Les hommes qui préfèrent éviter les effets secondaires potentiels de la chirurgie ou de la radiothérapie de la prostate de la glande entière peuvent trouver la thérapie focale une option plus attrayante.
• Cependant, les hommes doivent comprendre et accepter la possibilité de traitements supplémentaires à l’avenir.

Qui n’est peut-être pas un bon candidat ?;

Bien que la thérapie focale offre une approche thérapeutique prometteuse, elle ne convient pas à tous les patients atteints de cancer de la prostate. Certaines conditions et caractéristiques du cancer peuvent rendre cette approche inefficace ou inappropriée.

1. Tumeurs à haut risque ou agressives

• Les patients avec des scores de Gleason de 8 à 10, avec des cancers du groupe 4 ou 5, ont généralement des cancers plus agressifs qui sont plus susceptibles de récidiver.
• Ces patients ont besoin d’options de traitement plus complètes, telles que la prostatectomie radicale avec chirurgie bilatérale des ganglions lymphatiques pelviens ou la radiothérapie de la glande entière en plus de l’hormonothérapie.
  
  

2. Cancer répandu dans plusieurs zones étendues de la prostate

• Si le cancer se propage à l’extérieur de la capsule de la prostate, le traitement focal peut laisser des zones non traitées, entraînant une récidive.
• Une approche plus agressive peut être recommandée pour les tumeurs multifocales ou bilatérales en fonction de l’emplacement du cancer.
  
  

3. Taux d’APS très élevés

• Les patients dont le taux d’APS est nettement supérieur à 20 ng/mL sont plus susceptibles d’avoir une maladie étendue qui ne peut pas être traitée efficacement par un traitement focal seul.
• D’autres tests diagnostiques, comme la scintigraphie osseuse ou la TEP-TDM, peuvent être nécessaires pour déterminer si le cancer s’est propagé.
  
  

4. Hommes qui veulent un seul traitement définitif

• Certains patients préfèrent une option de traitement unique qui élimine le cancer avec un risque minimal de récidive, et acceptent également les effets secondaires potentiels du traitement traditionnel.
• Le traitement focal du cancer de la prostate peut nécessiter des procédures supplémentaires si le cancer revient, afin d’avoir moins d’effets secondaires, moins d’incontinence urinaire ou moins de dysfonction érectile.

Quels types de thérapie focale existe-t-il pour le cancer de la prostate ?

Les types de thérapie focale comprennent :

1. Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

• Utilise des ondes sonores focalisées pour chauffer et détruire les cellules cancéreuses.
• L’une des méthodes de thérapie focale les plus utilisées.

2. Cryothérapie (cryoablation)

• Congèle le tissu prostatique pour tuer les cellules cancéreuses à l’aide de gaz froids comme l’argon ou l’hélium.

3. Électroporation irréversible (IRE / NanoKnife)

• Utilise de courtes impulsions électriques pour créer des pores dans les membranes cellulaires, entraînant la mort des cellules cancéreuses sans échauffement ou gel significatif.
• Particulièrement utile près des structures sensibles (comme les nerfs).
  
  

4. Ablation au laser (FLA)

• Délivre une énergie laser concentrée pour chauffer et détruire les tissus cancéreux.
• Souvent guidé par l’IRM.
  
  

5. Thérapie photodynamique (PDT)

• Utilise des médicaments sensibles à la lumière activés par la lumière laser pour tuer les cellules cancéreuses.
• Moins couramment utilisé, mais toujours une option dans certains contextes.

6. Ablation par radiofréquence (RFA) (moins courante)

• Utilise le courant électrique pour produire de la chaleur et détruire les tissus cancéreux.

7. Ablation par micro-ondes (MWA) (expérimentale/utilisation limitée)

• Similaire à l’ARF, mais utilise l’énergie des micro-ondes pour le chauffage des tissus.

8. Ablation par échographie transurétrale de la prostate (TULSA) :

• La chaleur des ondes sonores détruit les cellules tumorales. Il existe clairement de nombreux types de thérapie focale à l’horizon, et la liste est susceptible de continuer à s’allonger.

Effets secondaires de la thérapie focale

« LES TAUX DE COMPLICATIONS DÉPENDENT FORTEMENT DE L’EMPLACEMENT ET DE LA TAILLE DE LA LÉSION DU PATIENT, AINSI QUE DE L’EXPÉRIENCE DE L’OPÉRATEUR. »

Effets secondaires précoces (immédiatement après le traitement et les premières semaines) :

• Fatigue et léthargie : Les patients peuvent se sentir fatigués par l’anesthésie juste après le traitement et peuvent continuer à se sentir fatigués pendant 1 à 2 semaines pendant que le corps guérit. C’est normal.
  
  

• Symptômes urinaires :
  • Urgence, fréquence, se lever la nuit pour uriner
  • Inconfort ou brûlure lors de l’urine
  • Débit d’urine plus lent en raison de l’enflure et de l’inflammation de la prostate
    
    
• Ces symptômes urinaires s’améliorent généralement en 6 à 8 semaines, mais peuvent prendre jusqu’à 3 mois chez certains patients.
  
  
• La plupart des patients peuvent reprendre le travail de bureau après 2-3 semaines et doivent éviter les activités intenses ou la pression abdominale pendant les 4 premières semaines, reprenant progressivement au cours des 2-3 semaines suivantes.
  
  
• Sang dans l’urine : Du sang occasionnel, des caillots sanguins ou des débris tissulaires dans l’urine sont fréquents lorsque le corps expulse le tissu mort de la prostate, de la même manière qu’une croûte se forme sur une plaie cutanée.
  
  
• Infections:
  • Des infections des voies urinaires nécessitant des antibiotiques peuvent survenir.
  • Rarement, des infections du testicule (épididymo-orchite) peuvent se développer.
  • Très rarement, les infections peuvent nécessiter une admission à l’hôpital pour des antibiotiques par voie intraveineuse.
    
    

Complications rares liées à la chirurgie ou à l’anesthésie :

• Infections pulmonaires
• Caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde) ou les poumons (embolie pulmonaire)
• Les mesures préventives telles que les bas de contention et les injections d’anticoagulants pendant l’opération sont courantes.
  
  

Effets secondaires à long terme :

• Incontinence urinaire :
  • Le risque de devoir porter au moins une serviette hygiénique par jour est très rare (environ 0,2 à 0,5 %).
  • Le risque peut être plus élevé si la tumeur se trouve près du muscle du sphincter urinaire ; Votre médecin vous informera si cela s’applique.
    
    
• Dysfonction érectile (DE) :
  • Le risque varie de 5 % à 15 % selon la quantité de tissu prostatique traitée et la fonction érectile de base.
  • Les patients ayant une bonne fonction de base ont un risque de 5 à 10 % ; Ceux qui ont une fonction plus faible ont un risque de 10 à 15 %.
  • Traiter les deux côtés de la prostate double à peu près le risque.
    
    
• Orgasme sec (sans liquide séminal) :
  • Le risque moyen est d’environ 15-20 %.
  • Risque élevé si les deux côtés sont traités ou si le traitement est proche de la prostate moyenne où les tubes de liquide séminal se rejoignent.
  • Même en présence de liquide, le volume est généralement réduit.
  • S’il y a du liquide, il peut contenir des spermatozoïdes viables – une contraception doit être utilisée si une grossesse n’est pas souhaitée.
  • Il n’existe actuellement aucun traitement efficace pour l’orgasme sec.
    
    
• Problèmes intestinaux ou rectaux :
  • Les problèmes intestinaux à long terme sont très rares.
  • Certains patients peuvent souffrir de constipation ou de troubles intestinaux peu de temps après le traitement, se résolvant généralement rapidement.
  • Risque très rare (1 sur 1000 – 0,1 %) de fistule recto-urétrale (un trou reliant le rectum et les voies urinaires).
  • En cas de fistule, un drainage à long terme du cathéter est nécessaire pour la guérison ; Une intervention chirurgicale peut être nécessaire si la guérison ne se produit pas.
    
    
• Rétrécissement de l’urètre (rétrécissement) :
  • Se produit chez environ 0,1 à 1 % des patients.
  • Peut nécessiter l’ablation chirurgicale du tissu nécrotique ou du tissu cicatriciel par une procédure cystoscopique sous anesthésie générale.
    
    

Quelle est la meilleure source d’énergie pour la thérapie focale ?

Il n’existe pas de source d’énergie unique qui soit idéale pour tous les patients. La source d’énergie la plus appropriée pour chaque patient varie en fonction de plusieurs facteurs, notamment l’emplacement de la lésion, sa relation avec les structures anatomiques environnantes, la taille de la lésion et l’anatomie individuelle du patient. Chaque source d’énergie a ses propres avantages et inconvénients spécifiques au patient. Il faut tenir compte du fait que les opérateurs ayant de l’expérience dans plusieurs sources d’énergie sont plus susceptibles de proposer l’option la plus adaptée au patient en fonction de leur expertise.

L’expérience de l’opérateur est-elle importante dans le succès de la thérapie focale ?

Oui, le succès de la thérapie focale dépend en grande partie de l’expérience du médecin (opérateur) qui effectue la procédure.

La thérapie focale nécessite un ciblage précis de la tumeur à l’aide d’une imagerie avancée et de techniques de traitement basées sur l’énergie. Un opérateur expérimenté est meilleur pour :

• Choisir la bonne source d’énergie en fonction de l’anatomie du patient et de l’emplacement de la tumeur,
• Appliquer le traitement avec précision,
• Réduire le risque de dommages aux tissus sains.
  
  

Des études ont montré qu’une meilleure expérience de l’opérateur est liée à de meilleurs résultats de traitement, notamment des taux de réussite plus élevés et moins d’effets secondaires tels que des problèmes urinaires ou sexuels. En revanche, les opérateurs moins expérimentés peuvent avoir des taux de réussite plus faibles et plus de complications.

C’est pourquoi il est important de choisir un centre ou un médecin ayant une solide expérience des techniques de thérapie focale.

Après le traitement focal

La plupart des gens ne ressentent pas de douleur ou d’inconfort après le traitement. Cependant, certains symptômes bénins peuvent survenir, comme des douleurs, des brûlures et/ou de légères ecchymoses. Il est normal de voir de petites quantités de sang dans votre urine pendant plusieurs semaines après l’intervention. Votre prostate peut gonfler, ce qui peut rendre la miction difficile. Un cathéter temporaire peut être placé dans votre urètre. Ce tube est généralement retiré en quelques jours lors d’une visite de suivi.

Vous aurez des rendez-vous de suivi réguliers pour surveiller votre guérison. Il peut s’agir d’analyses sanguines (taux de PSA tous les six mois), d’IRM annuelles et parfois d’une biopsie de la prostate en cas de suspicion de récidive.