THÉRAPIE FOCALE DU CANCER DE LA PROSTATE – TECHNIQUE HIFU DE LA PROSTATE

Avez-vous déjà utilisé une loupe pour ouvrir un petit trou sur une feuille ? Le même principe est également valable pour HIFU.

HIFU utilise le son comme source d’énergie au lieu de la lumière du soleil. HIFU est un transducteur pour diriger et focaliser l’énergie au lieu d’une lentille grossissante.

Qu’est-ce que le traitement HIFU ?

Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent une énergie ultrasonore de haute intensité pour détruire les cellules cancéreuses de la prostate. Un faisceau d’énergie ultrasonore atteint la prostate via une sonde placée dans l’anus (rectum).

Les ondes sonores de haute intensité forment de la chaleur en se concentrant sur un point spécifique. Donnée à un endroit spécifique du corps, l’énergie HIFU atteint environ 195 degrés Fahrenheit en quelques secondes sur le point focal. Ainsi, le tissu cancéreux est détruit sans rayonnement ni intervention chirurgicale dans le corps, tandis que le tissu en dehors du point focal reste indemne. Par ce moyen, le traitement prévu est administré sans endommager les tissus sains de la prostate entourant le point focal.

Cette procédure mini-invasive est proposée en traitement ambulatoire.

Lors du traitement du cancer de la prostate avec des HIFU, la technique permet de cibler avec précision des régions cancéreuses spécifiques de la prostate, ainsi qu’une petite marge de tissu sain environnant. Ceci est réalisé grâce à des rafales d’énergie ultrasonore qui se chevauchent, ablant efficacement la zone souhaitée. Les HIFU peuvent être appliqués sur l’ensemble de la prostate ou, plus fréquemment, sur une ou deux zones cancéreuses localisées. Bien que l’HIFU de la glande complète soit toujours utilisé dans certains cas, il est devenu moins fréquent. Au lieu de cela, l’HIFU focale – qui ne cible que les sections cancéreuses de la prostate – est maintenant l’approche privilégiée. Cette méthode est conceptuellement similaire à une tumorectomie dans le cancer du sein, visant à enlever uniquement le tissu affecté. Comparé aux traitements de la glande entière tels que la radiothérapie ou la prostatectomie (ablation chirurgicale de la prostate), l’HIFU focal entraîne moins d’effets secondaires et permet un retour plus rapide aux activités quotidiennes.

Quelle est l’efficacité des HIFU dans le traitement du cancer de la prostate ?

En moyenne, environ 3 à 5 % des patients développent de nouvelles tumeurs dans des parties de la prostate qui n’ont pas été traitées initialement.

Environ 1 homme sur 5 a besoin d’un deuxième traitement HIFU en raison d’une récidive dans les 3 à 5 ans. Le deuxième HIFU est couronné de succès chez environ 4 hommes sur 5. Cela signifie que, dans l’ensemble, seulement 1 homme sur 20 aura besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une radiothérapie dans les 3 à 5 ans suivant son traitement HIFU.

Qui est un bon candidat pour les HIFU dans le traitement du cancer de la prostate ?

La plupart des patients recevant des HIFU pour un cancer de la prostate ont une maladie à risque intermédiaire, ce qui signifie que le cancer reste confiné dans la prostate et a généralement un score de Gleason de 3 + 4 = 7 ou 4 + 3 = 7. Ceux-ci sont généralement classés dans le groupe de grade ISUP 2 ou 3. Si le cancer est limité à une ou deux régions distinctes et qu’il n’y a pas d’autres problèmes médicaux empêchant le traitement, ces patients sont considérés comme des candidats idéaux pour l’HIFU. Dans certains cas, les petits cancers à haut risque ou ceux situés au bord (capsule) de la prostate peuvent également être traités ; au Royaume-Uni, environ 10 % des procédures HIFU sont effectuées dans des cas à haut risque.

Souvent, les patients ont une tumeur dominante connue sous le nom de « lésion indice », qui, sur la base de recherches biologiques approfondies, est le principal moteur du comportement et de la progression du cancer. De nombreux hommes ont également de très petites tumeurs à faible risque (avec un score de Gleason de 3 + 3 = 6) qui ne sont pas visibles à l’IRM. Ceux-ci sont appelés cancers indolents et sont couramment trouvés chez environ un tiers des hommes de plus de 50 ans. Le traitement HIFU se concentre généralement sur l’ablation de la tumeur index tout en surveillant de près les zones à faible risque, car celles-ci restent généralement stables et peuvent être suivies au fil du temps. Le traitement de toutes les lésions visibles, quel que soit le risque, rendrait le traitement plus similaire à la thérapie des glandes entières comme la chirurgie ou la radiothérapie, réduisant ainsi le bénéfice d’une réduction des effets secondaires et des complications.

Pour certains patients dont les tumeurs sont adaptées aux HIFU mais situées dans des zones techniquement difficiles, telles que la prostate antérieure ou dans des glandes avec de la graisse ou des tissus intermédiaires entre la prostate et le rectum, le professeur Bakir peut recommander des alternatives comme l’IRE (électroporation irréversible) ou la cryothérapie pour assurer une distribution d’énergie plus efficace.

De plus, l’HIFU peut être envisagé pour les patients atteints d’un cancer à faible risque qui ne peuvent ou ne veulent pas poursuivre la surveillance active, ou qui présentent une progression de la maladie pendant la surveillance. Cependant, dans la plupart des cas, le traitement de l’anxiété seul est découragé – les HIFU, la chirurgie ou la radiothérapie ne doivent pas être utilisés uniquement pour apaiser l’inquiétude, à moins qu’il n’y ait des preuves claires de progression du cancer. D’autre part, les patients diagnostiqués avec un cancer à haut volume et à faible risque visible à l’IRM sont plus susceptibles de progresser pendant la surveillance. Pour eux, une thérapie focale telle que l’HIFU peut être une option de traitement raisonnable et proactive.

Les HIFU sont-ils une alternative à la chirurgie (prostatectomie) ou à la radiothérapie pour traiter le cancer de la prostate ?

L’HIFU peut être envisagé pour les patients qui nécessitent un traitement actif pour empêcher leur cancer de la prostate de progresser, à condition que la maladie soit confinée à une ou deux régions spécifiques de la prostate. Il est essentiel qu’il n’y ait aucune preuve que le cancer se propage au-delà de la prostate, également connu sous le nom de métastases. En règle générale, les personnes atteintes d’un cancer de la prostate localisé se voient proposer des traitements de la glande entière, comme la radiothérapie radicale ou la prostatectomie chirurgicale, qui consiste à enlever toute la prostate. Ces options se sont avérées efficaces et peuvent améliorer le contrôle du cancer et la survie à long terme. Cependant, dans de nombreux cas, l’avantage global d’une surveillance attentive est modeste.

Les traitements de la glande entière tels que la chirurgie ou la radiothérapie, bien qu’efficaces, peuvent endommager les tissus sains voisins. Cela inclut les faisceaux neurovasculaires responsables des érections, ainsi que les nerfs et les muscles qui aident à contrôler la miction. L’urètre, qui passe à travers la prostate, peut être affecté, entraînant des symptômes urinaires tels qu’une fréquence accrue, une urgence ou une gêne. La vessie, située près de la prostate, peut également être irritée pendant le traitement, causant des problèmes similaires. De plus, le rectum se trouve à quelques millimètres derrière la prostate, et l’exposition aux radiations peut entraîner des symptômes liés à l’intestin tels qu’une gêne rectale, des saignements ou des selles molles.

Après une prostatectomie radicale, l’incontinence urinaire à long terme (nécessitant au moins une serviette hygiénique par jour) touche environ 15 à 25 % des hommes, dont 5 à 10 % ont besoin de plus d’une serviette hygiénique par jour. Ces chiffres sont plus élevés dans les 6 à 12 premiers mois suivant l’opération. Les taux de dysfonction érectile varient en fonction du degré de préservation des nerfs, mais elle touche généralement 30 % à 60 % des patients. Tous les patients perdront la capacité d’éjaculer, et ceux qui retrouvent des érections peuvent toujours avoir besoin de médicaments, d’injections ou d’appareils à vide. Environ 5 % des patients développent un rétrécissement au point de connexion entre la vessie et l’urètre (le site d’anastomose).

En revanche, les fuites urinaires à long terme après une radiothérapie sont moins fréquentes, affectant moins de 5 % des patients. Pourtant, d’autres symptômes urinaires peuvent survenir, tels que l’urgence, l’augmentation de la fréquence, la miction nocturne et la douleur, en grande partie due à l’irritation de la vessie et de l’urètre induite par les radiations. Environ la moitié des patients souffrent de dysfonction érectile à long terme et la plupart sont incapables d’éjaculer. Les effets secondaires de la radiothérapie comprennent également des symptômes intestinaux, environ 5 % éprouvant des problèmes graves tels que des saignements et de l’inconfort, et 5 à 10 % présentant des symptômes légers à modérés. La curiethérapie, une forme de radiothérapie qui utilise des grains radioactifs implantés directement dans la prostate, comporte ses propres risques uniques pour la fonction urinaire, sexuelle et intestinale. D’autres formes comme la stéréotaxie ou la radiothérapie par protons n’ont pas encore montré de preuves convaincantes de réduction des effets secondaires ou d’amélioration des résultats, bien qu’elles nécessitent généralement moins de séances.

En tant que tel, HIFU offre une alternative potentielle pour les patients éligibles qui souhaitent éviter les effets secondaires de la chirurgie de la glande complète ou de la radiothérapie. Il ne convient pas à toutes les personnes atteintes d’un cancer de la prostate. Une discussion approfondie avec un spécialiste en thérapie focale est essentielle pour déterminer si les HIFU sont appropriés. Il est important de noter que les médecins qui ne sont pas spécialisés dans les thérapies focales peuvent supposer à tort qu’un patient n’est pas candidat, il est donc conseillé de consulter un clinicien expérimenté dans les HIFU et les traitements similaires.

Les HIFU peuvent-ils remplacer la surveillance active dans la prise en charge du cancer de la prostate ?

Pour les hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate qui ne s’est pas propagé et qui est classé comme étant à faible risque ou, dans certains cas, un petit nombre de cancer à risque intermédiaire, la surveillance active est généralement l’approche de prise en charge privilégiée. Cela implique une surveillance étroite de la maladie par le biais de tests sanguins PSA réguliers, d’examens physiques, d’IRM et de biopsies occasionnelles. Pour ces patients, la surveillance active est une stratégie sûre et efficace, car la plupart des cancers de la prostate à faible risque ne se développent pas ou ne se propagent pas, et les cancers à risque intermédiaire de faible volume ont tendance à se développer très lentement.

En général, le traitement actif (comme la chirurgie, la radiothérapie ou les HIFU) n’est pas recommandé comme alternative à la surveillance pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à faible risque confirmé qui ont subi une évaluation approfondie, y compris une IRM multiparamétrique de haute qualité et des biopsies de la prostate ciblées et systématiques. Cependant, les hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ont plusieurs options de traitement : ils peuvent poursuivre la surveillance, choisir une thérapie focale telle que l’HIFU ou opter pour des traitements de la glande entière comme la chirurgie ou la radiothérapie. La décision dépend des préférences individuelles du patient et des discussions avec son équipe médicale.

Cela dit, certains hommes atteints d’une maladie à faible risque peuvent trouver l’idée de vivre avec un cancer, même s’il est peu susceptible de causer des dommages, émotionnellement difficile, malgré les rassurances. D’autres peuvent ne pas tolérer les tests répétés de l’APS, les IRM et les biopsies potentielles impliquées dans la surveillance active, et avec le temps peuvent estimer que le fardeau de la surveillance est trop lourd. De plus, une minorité de patients finiront par montrer des signes de progression du cancer et nécessiteront un traitement.

Dans toutes ces situations, qu’il s’agisse d’un stress psychologique, de la fatigue liée à la surveillance ou de la progression réelle de la maladie, le traitement actif devient une considération. Pour la plupart de ces hommes, l’HIFU est l’un des choix de traitement disponibles, aux côtés de la radiothérapie et de la chirurgie.

Puis-je avoir à nouveau des HIFU si nécessaire ?

Si le cancer de la prostate réapparaît ou persiste après le traitement HIFU initial, la plupart des patients sont éligibles pour une deuxième séance HIFU ciblant la même zone. Dans certains cas, en raison de l’emplacement ou de la forme de la tumeur, le professeur Bakir peut recommander des thérapies focales alternatives telles que l’IRE (électroporation irréversible) ou la cryothérapie. De plus, si de nouvelles lésions cancéreuses apparaissent dans des zones de la prostate qui n’avaient pas été traitées auparavant, de nombreux patients optent pour une autre série de thérapies focales (HIFU, IRE ou cryothérapie) spécifiquement pour ces nouveaux sites. À n’importe quel stade, les patients conservent la possibilité de poursuivre la chirurgie ou la radiothérapie comme traitements alternatifs.

Que se passe-t-il si l’HIFU ne fonctionne pas – Puis-je quand même subir une intervention chirurgicale ou une radiothérapie ?

Oui. Si l’HIFU ne réussit pas, la chirurgie (prostatectomie) et la radiothérapie restent des options viables. Effectuer une intervention chirurgicale après un HIFU peut être un peu plus complexe en raison du tissu cicatriciel créé par le traitement précédent, mais comme la majeure partie de la prostate n’est pas affectée, les chirurgiens expérimentés trouvent généralement cette procédure gérable. En fait, ils rapportent souvent que la chirurgie après l’HIFU est plus facile que la chirurgie après une radiothérapie antérieure, ce qui peut rendre les plans tissulaires plus difficiles à naviguer.

Le risque de dysfonction érectile est un peu plus élevé avec la chirurgie de rattrapage (chirurgie après échec de l’HIFU), mais le risque d’incontinence urinaire semble être similaire à la chirurgie pratiquée en première intention.

La radiothérapie après l’HIFU est également une option et est généralement bien tolérée. Les experts ont constaté qu’il n’augmente pas de manière significative le risque d’incontinence urinaire ou de dysfonction érectile par rapport à la radiothérapie administrée comme traitement initial.

Une note sur la récurrence

Il est important de reconnaître qu’aucun traitement contre le cancer de la prostate n’offre une garantie de guérison à 100 %. Par exemple:

• 10 à 20 % des patients qui subissent une intervention chirurgicale peuvent nécessiter plus tard une radiothérapie ou une hormonothérapie en raison d’une récidive.
• De même, 15 à 30 % des personnes traitées par radiothérapie peuvent avoir besoin d’interventions supplémentaires telles que l’hormonothérapie, la chirurgie ou les thérapies focales comme l’HIFU, l’IRE ou la cryothérapie.

Bien que l’échec du traitement soit toujours une possibilité, les résultats de survie spécifiques au cancer sont similaires pour toutes les principales options de traitement, que vous choisissiez l’HIFU, la chirurgie ou la radiothérapie.

Que se passe-t-il dans les jours précédant et le jour du traitement HIFU pour le cancer de la prostate ?

Avant le traitement :

Dans les jours précédant votre procédure HIFU, vous rencontrerez l’équipe administrative et infirmière qui mettra à jour vos dossiers médicaux pour s’assurer qu’il n’y a pas de nouveaux problèmes que l’anesthésiste ou le chirurgien doit prendre en compte. Vous aurez également l’occasion de rencontrer le Professeur Dr. Baris Bakir et l’équipe chirurgicale. Au cours de cette réunion, le processus officiel de consentement écrit aura lieu, et toutes les questions restantes que vous avez seront traitées.

Le jour du traitement :

Le traitement HIFU est effectué sous anesthésie générale, vous serez donc entièrement sous sédation. Si, pour des raisons de santé, l’anesthésie générale ne convient pas, une anesthésie rachidienne (péridurale) peut être utilisée pour engourdir le bas du corps.

Pendant la procédure, vous serez allongé sur le dos, les jambes écartées ou sur le côté, les genoux tirés vers votre poitrine. Au début, un cathéter, c’est-à-dire un mince tube inséré dans le pénis dans la vessie, sera placé. Le chirurgien insérera ensuite une sonde à ultrasons dans votre rectum pour guider le traitement.

Le chirurgien planifiera soigneusement le traitement et administrera plusieurs impulsions HIFU. Chaque impulsion cible une petite zone de la prostate (environ un cube de 10 x 3 mm), chauffant et détruisant les cellules cancéreuses. Le professeur Bakir utilise la machine Sonablate, fabriquée par Sonacare aux États-Unis, qui permet d’ajuster en temps réel la puissance et la focalisation de l’échographie sur la base de l’imagerie échographique en direct. Il a été démontré que ce contrôle dynamique améliore l’efficacité du traitement par rapport à d’autres machines qui reposent uniquement sur des protocoles informatiques prédéfinis.

Grâce à un logiciel de fusion spécialisé, la position exacte de la lésion observée à l’IRM est affichée pendant le traitement en temps réel, ce qui permet un ciblage précis et une ablation de la zone cancéreuse. Cette localisation précise offre un avantage non négligeable.

L’expérience est essentielle pour obtenir des résultats positifs en matière d’HIFU et minimiser les effets secondaires. Le professeur Bakir est très expérimenté, ayant traité plus de 300 cas au cours des cinq dernières années.

L’ensemble de la procédure dure généralement entre 1,5 et 2,5 heures, selon la taille de la prostate, la taille de la tumeur et la zone de traitement totale. Le temps peut également varier en fonction de la réchauffe de la prostate et de la fréquence à laquelle le chirurgien doit faire une pause pour permettre le refroidissement.

Après le traitement et la gestion du cathéter

Le cathéter peut provoquer une sensation de besoin d’uriner car son extrémité de ballonnet stimule les capteurs de pression de la vessie. Cette sensation diminue généralement avec le temps, mais peut persister jusqu’à ce que le cathéter soit retiré, généralement 7 à 9 jours après le traitement. Dans certains cas, comme après une HIFU post-radiothérapie, le traitement d’une grosse prostate ou une ablation tissulaire étendue, le cathéter peut rester en place pendant 10 à 14 jours pour réduire le risque de rétention urinaire.

Effets secondaires du traitement HIFU pour le cancer de la prostate

« LES TAUX DE COMPLICATIONS DÉPENDENT FORTEMENT DE L’EMPLACEMENT ET DE LA TAILLE DE LA LÉSION DU PATIENT, AINSI QUE DE L’EXPÉRIENCE DE L’OPÉRATEUR. »

Effets secondaires précoces (immédiatement après le traitement et les premières semaines) :

• Fatigue et léthargie : Les patients peuvent se sentir fatigués par l’anesthésie juste après le traitement et peuvent continuer à se sentir fatigués pendant 1 à 2 semaines pendant que le corps guérit. C’est normal.

• Symptômes urinaires :
  • Urgence, fréquence, se lever la nuit pour uriner
  • Inconfort ou brûlure lors de l’urine
  • Débit d’urine plus lent en raison de l’enflure et de l’inflammation de la prostate
• Ces symptômes urinaires s’améliorent généralement en 6 à 8 semaines, mais peuvent prendre jusqu’à 3 mois chez certains patients.
• La plupart des patients peuvent reprendre le travail de bureau après 2-3 semaines et doivent éviter les activités intenses ou la pression abdominale pendant les 4 premières semaines, reprenant progressivement au cours des 2-3 semaines suivantes.
• Sang dans l’urine : Du sang occasionnel, des caillots sanguins ou des débris tissulaires dans l’urine sont fréquents lorsque le corps expulse le tissu mort de la prostate, de la même manière qu’une croûte se forme sur une plaie cutanée.
• Infections:
  • Des infections des voies urinaires nécessitant des antibiotiques peuvent survenir.
  • Rarement, des infections du testicule (épididymo-orchite) peuvent se développer.
  • Très rarement, les infections peuvent nécessiter une admission à l’hôpital pour des antibiotiques par voie intraveineuse.

Complications rares liées à la chirurgie ou à l’anesthésie :

• Infections pulmonaires
• Caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde) ou les poumons (embolie pulmonaire)
• Les mesures préventives telles que les bas de contention et les injections d’anticoagulants pendant l’opération sont courantes.

Effets secondaires à long terme :

• Incontinence urinaire :
  • Le risque de devoir porter au moins une serviette hygiénique par jour est très rare (environ 0,2 à 0,5 %).
  • Le risque peut être plus élevé si la tumeur se trouve près du muscle du sphincter urinaire ; Votre médecin vous informera si cela s’applique.
• Dysfonction érectile (DE) :
  • Le risque varie de 5 % à 15 % selon la quantité de tissu prostatique traitée et la fonction érectile de base.
  • Les patients ayant une bonne fonction de base ont un risque de 5 à 10 % ; Ceux qui ont une fonction plus faible ont un risque de 10 à 15 %.
  • Traiter les deux côtés de la prostate double à peu près le risque.
• Orgasme sec (sans liquide séminal) :
  • Le risque moyen est d’environ 15-20 %.
  • Risque élevé si les deux côtés sont traités ou si le traitement est proche de la prostate moyenne où les tubes de liquide séminal se rejoignent.
  • Même en présence de liquide, le volume est généralement réduit.
  • S’il y a du liquide, il peut contenir des spermatozoïdes viables – une contraception doit être utilisée si une grossesse n’est pas souhaitée.
  • Il n’existe actuellement aucun traitement efficace pour l’orgasme sec.
• Problèmes intestinaux ou rectaux :
  • Les problèmes intestinaux à long terme sont très rares.
  • Certains patients peuvent souffrir de constipation ou de troubles intestinaux peu de temps après le traitement, se résolvant généralement rapidement.
  • Risque très rare (1 sur 1000 – 0,1 %) de fistule recto-urétrale (un trou reliant le rectum et les voies urinaires).
  • En cas de fistule, un drainage à long terme du cathéter est nécessaire pour la guérison ; Une intervention chirurgicale peut être nécessaire si la guérison ne se produit pas.
• Rétrécissement de l’urètre (rétrécissement) :
  • Se produit chez environ 0,1 à 1 % des patients.
  • Peut nécessiter l’ablation chirurgicale du tissu nécrotique ou du tissu cicatriciel par une procédure cystoscopique sous anesthésie générale.

Suivi après un traitement HIFU pour le cancer de la prostate

Une à deux semaines après le traitement, votre cathéter sera retiré par l’équipe médicale. La plupart des patients présentent une baisse du taux de PSA allant de 20 % à 90 % par rapport à la ligne de base. Le degré de réduction de l’APS dépend de facteurs tels que la quantité d’inflammation dans la prostate (qui peut augmenter l’APS), le volume de tissu ablaté et la contribution du cancer à l’APS avant le traitement.

Une petite minorité de patients peut ne pas voir de baisse du PSA ou même une augmentation au bout de 3 mois, généralement en raison de la cicatrisation et de l’inflammation en cours. Dans de tels cas, le professeur Bakir peut recommander de répéter le test PSA 2 à 3 mois plus tard, souvent après une courte cure de médicaments anti-inflammatoires pour réduire l’inflammation de la prostate.

Si les taux d’APS montrent une bonne réponse, le prochain test de l’APS et l’IRM sont généralement programmés environ 12 mois après le traitement. La guérison peut prendre de 6 à 9 mois, de sorte que l’imagerie précoce peut être imprécise en raison d’une inflammation ou d’un tissu nécrotique.

Si un cancer résiduel est détecté à 12 mois, la plupart des patients subiront une autre séance HIFU. Si aucun cancer résiduel ou nouveau n’est trouvé, vous continuerez avec des tests PSA de 6 mois et des examens annuels avec le professeur Bakir.

Les examens IRM après un traitement focal doivent être interprétés par des radiologues expérimentés dans ce domaine pour assurer leur précision.

Les taux d’APS peuvent fluctuer au fil du temps ; De petits changements sans tendance à la hausse sont normaux. Si le taux d’APS augmente, la répétition du test dans les 2 à 3 mois avec une courte cure d’anti-inflammatoires (comme l’ibuprofène ou le naproxène, le cas échéant) ou d’antibiotiques peut aider à déterminer si l’inflammation en est la cause.

Si un cancer récidivant est confirmé, d’autres traitements focaux tels que des HIFU, des IRE ou une cryothérapie supplémentaires peuvent être effectués, en se concentrant uniquement sur la zone cancéreuse et non sur l’ensemble de la prostate. L’IRE ou la cryothérapie peuvent être préférées dans les cas où le tissu cicatriciel est important ou lorsque l’emplacement de la tumeur rend les HIFU techniquement difficiles.